Weblog von Dr. Thumm

Heute wird wieder viel geschrieben werden. Und Papier ist ganz schön geduldig.
Nicht so geduldig sind manche Menschen. Sie machen dann Krawall. Manche warten auch nur drauf, dass sie endlich mal wieder Krawall machen können. Das ist schade. Denn sie zerstören das Bild des sich wehrenden Menschen und machen daraus einen aggressiven Nichtsnutz.
Wie gesagt: Schade.

Trtodzem klagen wir in der Schweiz auf ganz schön hohem Niveau. Aber das Bessere war schon immer der Feind des Guten. Die Frage bleibt, was besser ist.
“Niemand weiss, ob es besser wird, wess es anders wird, aber alle wissen, dass es anders werden muss, wenn es besser werden soll”.
Dass sich jemand, der nicht viel auf der Seite hat, ärgert, wenn ihm der Fiskus dann auch noch 10% von dem wenigen wegnimmt, ist nachvollziehbar. Aber wieso soll sich der, der mehr hat, nicht ärgern, wenn ihm noch mehr, nämlich 25% davon weggenommen wird.
Sie freuen sich sicher auch, wenn sie eine Million gewinnen. Bis sie merken, dass sie die nie bekommen, weil sie nämlich ziemlich viel davon schon im ersten Anlauf wieder abgeben. In jedem von uns steckt ein kleiner Steuerhinterzieher! Zeigen Sie nicht nur auf andere.

Im Eingangsbereich steht neu auch ein Engel von Jane Berthold. Mehr über die Künstlerin erfahren Sie hier: http://www.skulptur-workshop.ch/ueber_mich.php

Interessanterweise besteht er aus Pappmaché mit einem Innengerippe und ist nur entsprechend bemalt  Die Technik können Sie in Jane Bertholds Kursen lernen.

Auch sonst gibt es viel neue Kunst in unseren Gemächern. Wir eröffnen eine Wander- und Verkaufsausstellung. Schauen Sie mal rein!

Einbruchsicher. Kein Durchzug mehr. Voll brandschutztauglich. Und schön sieht’s auch noch aus. Und das Schliessen und Öffnen der Praxisräumlichkeiten ist einfacher als zuvor. Ein Dreh, fertig.
Im Eingangsbereich steht jetzt ein Engel von Jane Berthold. Mehr über Sie und ihre Kurse erfahren Sie hier: http://www.skulptur-workshop.ch/ueber_mich.php !

Auch sonst kann man in der Praxis jetzt mehr Kunst bewundern. Wir eröffnen eine Wander- und Verkaufsausstellung in unseren Räumlichkeiten. Besonders erwähnenswert sind die Bilder von Walter Furrer. Nebst Arzt war er ein Leben lang Kunstmaler und hat viele Werke geschaffen, vor allem auch viele interessante Protraits. Einige werden Sie in der Praxis bewundern können. Der gesamte Erlös geht an die médecins sans frontières!
Schauen Sie rein. Wir planen auch einen Internet-Shop, der wohl demnächst aufgeschaltet wird. Dann können Sie nicht nur Kontaktlinsenmittel und Medikamente direkt online bestellen, sondern auch unsere Kunstwerke in Ruhe betrachten und selbstverständlich ebenfalls ordern.
Bis demnächst…in unserer Praxis oder online.

Man kann sich ja schon darüber aufhalten, was einen Servelat-Prominenten dazu bringt, sich in solchen Shows wie “Hilfe ich bin ein Star – holt mich hier raus” lächerlich zu machen.

Die einen finden, man muss tief gefallen sein, die anderen haben das Gefühl, das machen nur die, die entweder Geld brauchen oder endlich mal wieder in der Presse erscheinen wollen. Ob es Nuos Karriere gut tut, dass er dabei ist, wage ich nicht zu beurteilen.

Er hat es aber gemacht. Und er beweist meines Erachtens Mut, denn nicht alles, worüber man sich outet, ist überlegt oder macht Sinn. Dass er von seiner Pornosucht geredet hat, macht aber Sinn. Und ich bin davon überzeugt, dass er das ganz bewusst gemacht hat, und nicht, um sich der Lächerlichkeit preiszugeben. Leider haben die Prolo-Schurnis, die diesen täglichen Schmonzes moderieren müssen, natürlich von solchen Vorgängen wenig Ahnung und benutzen jede Situation, die sich bietet, lieber dafür, möglichst lange davon sendezeitmässig zu profitieren. Dumme Sprüche kommen bei der Klientel, die solchen Schwachsinn guckt, sowieso besser an als philosophische Bemerkungen.

Trotzdem: Interessanterweise hat Nuos Bemerkung etwas in Gang gesetzt. So beschämend die Tatsache nämlich ist, so häufig kommt sie in der Bevölkerung vor. Das Internet und die extreme elektronische Vernetzung erhöhen die Gefahr eines Missbrauchs erheblich. Der Mensch ist leicht verführbar. Nuo wollte genau auf das hinweisen. Auch er verfiel der Versuchung. Also: Meist sind diejenigen, die sich am meisten lustig machen, auch die, welche den gröbsten Dreck am Stecken haben. Woher weiss eigentlich der Schurni so genau, über was er sich da lustig macht?? Eben!

Schon findet man in Beratungsangeboten Anfragen über dieses Problem. Und es wird endlich offener darüber debattiert. Also hat Nuo doch etwas Gutes in Gang gebracht. Schande über die Lächerlichmacher.

Richard Altorfer ist Arzt und Journalist in Schaffhausen. Er kann sich sehr pointiert äussern. Folgendes von ihm möchte ich gerne in den Blog stellen.
Die Firma Gilette (Brasilien), die Credit Suisse, Nike , Mercedes, Lindt, Jura, Rolex, Nationale Suisse und Wilson überweisen unserem sympathischen Roger Federer Jahr für Jahr Dutzende Millionenbeträge. Seine Gegenleistung: ein paar Termine mit deren Kunden, dazu einige Fotoshootings und Videoclip-Aufnahmen mit Presentationen der Produkte dieser Firmen.
Die Firma Novartis überwies ihrem CEO Daniel Vasella etwas weniger, aber ebenfalls noch so um die 25 Millionen Schweizer Franken pro Jahr. Gegenleistung: eine 100-Prozent-Stelle mit vermutlich eher 200 Prozent Engagement.
Der eine ist unser Swiss Hero. Der andere ein “Abzocker”. Zahlen tun’s interessanterweise in beiden Fällen die Konsumenten.  Aber das ist nicht der Clou.  Das Entscheidende ist die Politik bzw. sind die Politiker. Gegen RF (geschätzes Vermögen 350 Mio Fr.) etwas zu sagen, wäre politischer Selbstmord. Genau wie nichts zu sagen gegen Vasella.

Bundesrat und Parlament stehen unter Druck: Nachdem der Praxisbewilligungsstop aufgehoben wurde, sind nun nach Meinung der Politik schon wieder zu viele Praxisbewilligungen eingereicht worden. Eine alternative Lösung muss her, denn die Wiedereinführung des Praxisstops kann ja keine Dauerlösung sein. Bundesrat Berset hat versprochen, nach einer dauerhaften Lösung zu suchen.

Nun ist die Idee aufgetaucht, die Praxisbewilligungen könnten in Zukunft in einer Auktion versteigert werden. Jeder Kanton erteilt eine definierte Anzahl Bewilligungen, die dem tatsächlichen Bedürfnis angepasst sein soll (das ist dann auch noch zu klären, wie der Kanton das bewerkstelligt, schon bei der Ermittlung der notwendigen Spitalbetten haben gewisse Kantone ja erhebliche Schwierigkeiten…!), und die werden dann alle paar Jahre in einer Art Auktion frisch versteigert.

Dass die Idee, in Zukunft Arztpraxis-Bewilligungen bzw. die Arztpraxen dem Meistbietenden zu versteigern, von genau den Vertretern kommt, die schon für die Managed-Care-Vorlage waren, kommt nicht von ungefähr: Diese Rechnung wird einmal mehr ohne den Patienten gemacht! Stellen Sie sich vor, ihre Praxis wird alle paar Jahre von jemand anderem geführt, kaum haben Sie sich an Ihren Hausarzt oder Frauenarzt gewöhnt, ist schon wieder ein anderer da!

Abgesehen davon, dass der Vorschlag auch sonst nicht zu Ende gedacht ist. Einer der Mängel des bisherigen Systems ist ja, dass es für junge Ärzte schwer ist, eine Praxisbewilligung zu bekommen oder eine Praxis zu gründen oder zu übernehmen. Wie soll ein junger Arzt, der noch keine Reserven hat und nicht einmal ein fundiertes Budget machen kann für einen Bankkredit, bei der Versteigerung von Arztpraxen mitbieten können?? Das Resultat einer solchen Strategie würde sein, dass viele Praxen wiederum von Konzernen und Versicherungen aufgekauft bzw. ersteigert werden, die dann wieder Ärzte in den ersteigerten Praxen anstellen. So ist der Politik genau die Kontrolle, welche sie eigentlich wollte, wieder genommen, und wir haben über eine Hintertür die noch schlimmere Variante, als wir schon bei der Managed-Care-Vorlage befürchteten.

Und noch was: Wenn die Preise für Praxen steigen, sind Sie dann sicher, dass der Praxisbesitzer das nicht wieder zurückholen will? Wie wird er das anstellen?

Und: Von wegen, Anschaffungen seien bald amortisiert? Angenommen, im dritten Praxisjahr geht ein wichtiges Gerät kaputt. Bald ist aber wieder Versteigerung angesagt. Wird der Praxisinhaber das Gerät noch ersetzen? Wird er nicht versuchen, sich sonst irgendwie durchzumogeln, er weiss ja nicht, ob er die Bewilligung wieder bekommt. Wird er überhaupt Inventar, Personal etc. pfleglich behandeln? Wird er nicht versuchen, sich so kostengünstig wie nur irgendmöglich durchzumogeln? Die Qualität leidet mit Sicherheit, auf allen Stufen!

Es ist zwar zu begrüssen, dass BR Berset und sein Bundesamt viele mögliche Varianten prüft, diesem Vorschlag einer Versteigerung der Praxisbewilligungen ist jedoch eine hoffentlich baldige Absage zu wünschen.

Nachdem letzten Winter, als es so besonders kalt war, tageweise die Temperatur am Empfang auf 15 Grad gesunken war, wurde in Zusammenarbeit mit der Post ein Projekt für einen brandschutz- und einbruchsicheren Windfang erarbeitet, der auch die denkmalschützerischen Aspekte des Gebäudes berücksichtigt.
In den kommenden Tagen wird nun dieses schöne und hochtechnische Teil montiert.
Für eventuelle Unannehmlichkeiten während des Umbaus bitten wir um Entschuldigung. 

Grosses Interview mit Bundesrat Berset. Zu lesen u.a. in der Luzerern Zeitung vom 2.6.. Er äussert sich darin über Managed Care.
Liest man genau zwischen den Zeilen, so erkennt man die Widersprüche. Wie kann ein Bundesrat als Ständerat gegen die Vorlage sein, dann als Bundesrat dafür? Seine Antwort: Jetzt gehe es um Ja oder Nein zu Managed Care, als Ständerat sei es noch um das Projekt gegangen. Was bitte ist anders heute als am damaligen Projekt? Es ist immer noch eine achtjährige Parlamentsleiche.
BR Berset meint: Er sehe gute Chancen, dass dieses Gesetz die gewünschte Aenderung bringe. Ja, Chancen sieht jeder, wenn er gerne rosa Wölkchen angucken möchte. Wenn man das Kleingedruckte weglässt, verspricht die Vorlage ja auch was Gutes. Bloss: Das hatten wir jetzt alles schon mehrmals. Bei Einführung des KVG hat man das auch gesagt: Die Chancen ständen gut. Und was ist herausgekommen? Eben. Wer nur an das Gute im Menschen glaubt, der kann auch jetzt Ja sagen, aber er soll sich dann nicht wundern, wenn es doch nicht so toll rauskommt, wie versprochen!!
Und dann der Wahnsinnsspruch, dass die Krankenkassen ja jetzt ihre HMO’s dichtmachen müssten, wenn die Vorlage angenommen werden, da die Netzwerke sich eigenständig formieren müssten. Prima. Und wäreliwär macht dann wieder die Verträge mit den Netzwerken? Ach, die Krankenkassen? Soso. Und und was achten die denn, wenn sie Verträge machen? Auf prima Qualität? Soso? Und welche Fachkräfte haben sie zur Verfügung, die ihnen sagen, was gute Qualität ist? Keine? Ah, sie schauen auf den Preis? Aha. Hatten wir das nicht schon?
Egal, es wird ja bekanntlich die Qualtität sowieso gesteigert, weil all die jetzt völlig unfähigen Leistungserbringer, die noch nicht in Netzwerken arbeiten, dann eben in einem Netzwerk sind, und das steigert automatisch die Qualität. Steht ja so geschrieben, da wird das ja wohl auch stimmen.
Dass es vielleicht wohl eher besser wäre, wir würden endlich viel mehr Geld in eine noch bessere Ausbildung investieren, weil das nämlich die Qualität wirklich steigert und damit jede Menge unnötiger Untersuchungen und Behandlungen wegfallen, weil gleich von Angang an effizient behandelt, das ist noch nicht bis zum Parlament durchgedrungen. Da sitzen ja auch die, die sonst nicht so genau wissen, wie sie ihre überflüssige Zeit füllen sollen, weil sie nichts Gescheiteres zu tun haben.
Nun ja, buchstabengetreu: Dank Sparen mehr Qualität! Steht so. Quasi gesetzliche vorgeschrieben. Und wenn es da steht, wird es wohl stimmen, es müssen sich ja alle an solche Gesetze halten, auch wenn sie weder 1:1 durchführbar sind (Wegweisungsartikel), noch wenn sie besonders viel Sinn machen (dazu gibt es kiloweise Gesetzestexte).
Tja, hoffen wir trotzdem, dass die Mehrheit des Volkes den Unsinn erkennt und NEIN stimmt.
Danke.

Ein Artikel der Berliner Rundschau vom 29.5.2012:
Von Paul Müller
Gesundheitsversorgung ist in den USA bekanntlich vor allem ein Frage des Geldbeutels. Wie massiv Patienten jenseits des Atlantik abgezockt werden, zeigt eine jetzt veröffentlichte Studie: “Explaining High Health Care Spending in the United States: An International Comparison of Supply, Utilization, Prices, and Quality”. Sie vergleicht Gesundheitskosten in den Vereinigten Staaten mit denen der anderen westlichen Industriestaaten.

Auffallend sind dabei die hohen Pro-Kopf-Ausgaben für den Gesundheitsdienst. Im Jahre 2009 lagen sie bei 7.960 Euro. Auf Platz 2 folgt abgeschlagen Norwegen mit 5.352 Dollar. In Deutschland waren es demnach 3.978 Dollar. Auch bezogen auf das Nationaleinkommen wurden in den USA 17.4 Prozent für den Gesundheitsdienst ausgegeben, in Deutschland 11,6 in Japan 8,5 Prozent.

Die hohen Kosten sagen aber nicht unbedingt etwas über die Qualität der Gesundheitsversorgung in den USA aus. Nicht nur, weil Millionen US-Amerikaner nicht einmal über eine Krankenversicherung verfügen. Vor allem gibt es in den USA mit 2,4 Ärzten pro 1.000 Einwohner so wenige Mediziner, wie in keinem anderen OECD-Land außer Japan. Pro Person und Jahr kommen 3,9 Arztbesuche – nur die Schweden lassen sich seltener untersuchen. Es gibt die wenigsten Krankenhausbetten – 2,7 pro 1.000 Einwohnern. Und mit 5,4 Tagen auch die kürzeste Akutversorgung.

Woher stammen also die exorbitanten Kosten? Die gerne genommenen Argumente – zu viele Alte, zu ungesundes Leben – scheinen nicht zuzutreffen. 13 Prozent der US-Amerikaner sind über 65 Jahre alt – in Deutschland sind es 20,5 Prozent, lediglich Neuseeland hat weniger Menschen im Rentenalter als die Vereinigten Staaten. Der Raucheranteil liegt in den USA bei 16,1 Prozent; in Deutschland 24,7 Prozent, in der Schweiz 28,9 Prozent. Allerdings liegt die Fettleibigkeit in den USA höher.

Antwort der Studie: in den USA gibt es die höchsten Preise für Arztbesuche, Behandlungen und Medikamente. Die 30 am häufigsten verschriebenen Medikamente kosten 30 Prozent mehr als in Kanada und Deutschland, sogar doppelt so viel wie in Australien, Frankreich und Niederlande. Lediglich die Preise für Generika sind in den USA interessanterweise niedriger.

Bezahlt werden muß dies in den USA besonders massiv von den Kranken. So lag der öffentliche Anteil an den Gesundheitsausgaben bei 50 Prozent. In den anderen Staaten schwankt dieser Anteil zwischen 60 Prozent in der Schweiz, sowie 84 Prozent in Norwegen und Großbritannien.

Soweit der Report von Paul Müller. Dem ist eigentlich nichts mehr hinzuzufügen. Vielleicht ausser dies: Das Managed Care System, das in der Schweiz eingeführt werden soll, sieht etwas ähnliches vor: Da das Parlament, noch genügend rechts-dominiert, zu viel staatliche Eingriffe fürchtet, hat es den Ball den Versichereren zugeschoben, welche die Verträge mit den Netzwerken aushandeln sollen/dürfen. Frage: Wie wird das wohl herauskommen? Haben sich Krankenkassen und Versicherungen in der Schweiz bis anhin als besonders Patienten-freundlich hervorgetan? Ja? Wunderbar, dann stimmen Sie unbedingt ja am 17. Juni. Wenn Sie aber – wie ich – anderer Ueberzeugung sind, dann müssen Sie NEIN stimmen.

Geheimverträge zwischen Ärztenetzwerken

und Krankenkassen – ein Grund mehr,

am 17.6. Nein zur Managed Care-Vorlage

zu sagen.

www.vems.ch/geheimvertraege

www.nein-zur-managed-care-vorlage.ch/geheimvertraege

Was unterschreibt Ihr Arzt?

Verein Ethik und Medizin Schweiz •

VEMS

 

Managed-Care: Verträge sind geheim und gesetzeswidrig

In der Diskussion um Managed Care ist ein zentrales Thema bisher noch kaum

erörtert worden: die Verträge zwischen Ärztenetzwerken und Kassen. Solche

Verträge existieren bereits, sie werden geheim gehalten. Der einzige bekannte

Vertrag enthält gesetzeswidrige Bestimmungen: Der Verein Ethik und Medizin

Schweiz hat ihn zugestellt bekommen und durch PD Dr. iur. Ueli Kieser begutachten

lassen. Das Ergebnis war Anlass genug, um beim BAG eine Aufsichtsbeschwerde

einzureichen. Die Beschwerde moniert unter anderem die Verwendung

von Prämiengeldern zur publizistischen Beeinflussung der öffentlichen Meinung.

Dies entspricht einem eklatanten Missbrauch von Prämien geldern. Die Beschwerde

macht auch deutlich, dass die Budgetmitverantwortung zu Konflikten mit den

Bestimmungen des Bundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe

MedBG führt. Die Managed-Care-Vorlage, über die am 17. Juni abgestimmt wird,

wird diese Problemlage noch verschärfen.

• Die Vorlage gibt den Kassen und den Netzen weitgehende Freiheiten in der

Aus gestaltung der Verträge, ohne dass die Überprüfung dieser Verträge geregelt

wäre. Die Verträge bleiben vielmehr weiterhin geheim.

• Der Spielraum, Prämiengelder zweckfremdet einzusetzen, wird durch die Vorlage

noch erhöht. Die Kassen werden mit geheimen Vertragsbestimmungen auf die

medizinschen Entscheide der ÄrztInnen Einfluss nehmen. Die Praxis der Pharmaindustrie,

die dies ebenfalls zu tun versucht, wird durch ethische Richtlinien

reguliert, die weitaus strenger sind als es die gängige Praxis von Kassen und

Netzen ist.

• Kasse und Netzwerk vereinbaren, Gewinne zu teilen, in der Regel je 50% für die

Kasse und 50% für das Netzwerk. Der Gewinn entsteht, wenn die Kosten des

Netzwerks unter dem budgetierten Betrag liegen. Kasse und Netz werden so für

unter lassene Behandlungen belohnt. Diese Bestimmung widerspricht der Ethik,

die den medizinischen Berufen seit Jahrtausenden zugrundeliegt (Eid des

Hypokrates). Sie widerspricht aber ebenso den rechtlichen Bestimmungen des

Bundesgesetzes über die universitären Medizinalberufe MedBG.

• Die Krankenkassen entscheiden gemäss der Managed-Care-Vorlage nach

eigenem Gutdünken, mit welchen Netzen sie Verträge abschliessen oder mit

welchen nicht. Sie werden alles daran setzen, unbotmässige und «zu teure»

Netzwerke zu disziplinieren oder ganz auszubooten. Damit würden wir auf eine

Gesundheitsversorgung hinsteuern, in der die Kassen über ein Geflecht von

Geheimverträgen zur dominierenden Kraft werden. Es muss dabei daran erinnert

werden, dass die Versorgungsnetze gemäss der Managed-Care-Vorlage ja nicht

nur Ärztepraxen, sondern alle Leistungsanbieter (Spitäler, Heime, Spitex, Kliniken,

SpezialistInnen etc) umfassen sollen. All diese Leistungserbringer würden

zunehmend durch Geheimverträge gesteuert.

Weitere Auskünfte erteilen:

Dr. med Michel Romanens, Präsident VEMS, Tel: 062 212 44 10

Flavian Kurth, Sekretär und Kommunikationsverantwortlicher VEMS, 061 283 28 38

Rosmarie Glauser, politische Sekretärin VSAO, glauser@vsao.ch

Beat Ringger, Zentralsekretär VPOD, 079 339 87 76, beat.ringger@vpod-ssp.ch

 

 

Anhang:

Gutachten Dr. iur. Ueli Kieser, Auszüge Aufsichtsbeschwerde BAG

Massgebliche Bestimmungen Medizinalberufe-Gesetz MedBG

Problematik Budgetmitverantwortung: Zwei Praxisbeispiele

Die Tatsache, dass die Problematik dieser Geheimverträge

in der Öffentlichkeit noch kaum wahrgenommen,

geschweige denn erörtert worden ist,

macht deutlich, wie schlecht durchdacht die Managed

Care-Vorlage ist, über die am 17.6. abgestimmt wird.

Die im Komitee vereinten Organisationen rufen auch

aus diesem Grund die Bevölkerung dazu auf, am

17. Juni NEIN zu stimmen.

 

Einschreiben

Bundesamt für Gesundheit BAG

Abteilung Krankenversicherung

Postfach

3003 Bern

Olten, 12.04.2012

Aufsichtsbeschwerde in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Sehr geehrte Damen und Herren

1. Wir haben Kenntnis von Abläufen und Vereinbarungen in der Krankenversicherung

erhalten, welche aus unserer Sicht ein gesetzwidriges Verhalten der beteiligten

Krankenversicherung aufzeigen. Aus diesem Grunde erheben wir eine

A U F S I C H T S B E S C H W E R D E

mit folgenden Anträgen:

• Es sei vom Bundesamt die hier angezeigte Angelegenheit näher zu untersuchen.

• Es sei der beteiligten Krankenversicherung die Auflage zu erteilen, Verträge

mit einem gesetzwidrigen Inhalt umgehend aufzulösen.

• Es sei den verschiedenen in der Schweiz zugelassenen Krankenversicherern

mitzuteilen, welches die Grundsätze sind, die bei der Ausarbeitung von

Verträgen mit Leistungserbringern zu beachten sind.

Verein Ethik und Medizin

Schweiz

Ziegelfeldstrasse 1

CH-4600 Olten

Tel: 062 212 44 10

Fax: 062 212 44 30

www.vems.ch

2

2. Die vorliegende Aufsichtsbeschwerde ist kurz zu begründen, damit sofort erkennbar

wird, wogegen sich unsere Beschwerde richtet. Dabei stützt sich die vorliegende

Eingabe auf die Ergebnisse einer Abklärung, die in unserem Auftrag von PD Dr.iur.

Ueli Kieser, Rechtsanwalt/Vizedirektor IRP-HSG, Zürich/St. Gallen, durchgeführt

wurde.

Zusammenfassend geht es darum, dass in einem Vertrag betreffend Managed Care

Bestimmungen enthalten sind, welche nach unserer festen Überzeugung mit gesetzlichen

Bestimmungen und den Grundentscheidungen der schweizerischen

Krankenversicherung nicht in Übereinstimmung zu bringen sind.

3. In genereller Hinsicht ist zu bedenken, dass Verträge zwischen Krankenversicherern

und Ärzten die gesetzlichen Vorgaben umfassend zu berücksichtigen haben.

Es kann nicht sein, dass auf der Ebene von Verträgen Bestimmungen aufgenommen

werden, welche vom Gesetz abweichen oder die Grundentscheidungen der

schweizerischen Krankenversicherung missachten.

4. Der hier beigelegte Vertrag bezieht sich auf ein bestehendes bzw. geplantes Managed

Care-System. Dieses vertraglich vereinbarte Modell zeichnet sich dadurch

aus, dass die Krankenversicherung eine pauschale Systemleistung an das Netzwerk

bezahlt, welche bestimmte Kosten abdeckt. Zudem werden die Vorgehensweisen

festgelegt, welche sich im Zusammenhang mit einer allfälligen Erfolgsbeteiligung

bzw. einer Verlustbeteiligung ergeben könnten.

5. Im Vertrag wird im Einzelnen umschrieben, für welche Leistungen der beteiligten

Ärzte die sogenannte Systemleistung bezahlt wird. Hier zeigt die Analyse der Vertragsbestimmung,

dass einzelne Element offensichtlich gesetzwidrig vereinbart

wurden.

Zunächst entspricht es nicht den gesetzlichen Vorgaben, dass die aus Prämiengeldern

finanziert Systemleistung auch dazu verwendet wird, um Behandlungsrichtlinien

zu erarbeiten und Behandlungsmanagementprogramme zu entwickeln, imple3

mentieren und optimieren. Selbstverständlich haben Behandlungsrichtlinien ein hohes

Gewicht und müssen auch erarbeitet und diskutiert werden. Es geht dabei aber

nicht um eine Aufgabe, welche durch Prämiengelder zu finanzieren ist. Gleich verhält

es sich mit den Behandlungsmanagementprogrammen, wo etwa auf das Care

bzw. Case Management Bezug genommen wird; solche Programme sind im Gesetz

nicht verankert, und es dürfen keine Prämiengelder verwendet werden, um sie zu

finanzieren.

Offensichtlich ausgeschlossen ist es in einem weiteren Punkt, dass die Systemleistung

zur Förderung einer bestimmten politischen Ausrichtung der Krankenversicherung

verwendet wird. Es wird im Vertrag Bezug genommen, auf die Förderung des

Gatekeeper-Prinzips sowie auf publizistische Tätigkeiten in den Massenmedien. Bei

der im Vertrag festgelegten politischen Ausrichtung handelt es sich zwar um eine

mögliche und denkbare politische Stellungnahme bzw. Ausrichtung. Offensichtlich

können aber Prämiengelder nicht verwendet werden, um eine einzelne und politische

Ausrichtung zu finanzieren. Es ist offensichtlich, dass damit Prämiengelder auf

eine Art und Weise eingesetzt werden, welche den gesetzlichen Vorgaben nicht

entsprechen. Dies hat die Aufsichtsbehörde denn auch schon in analogen Fällen

entsprechend festgestellt.

6. Im Vertrag wird im Übrigen auf eine sogenannte „Grossrisikoversicherung“ Bezug

genommen, wo das Risiko Kosten einer intensiver Behandlung von Versicherten

übernommen wird. Es ist offensichtlich ausgeschlossen, dass eine „Versicherung“

durch einen Vertrag begründet wird. Unter welchen Voraussetzungen Versicherungen

zugelassen sind, ist den jeweiligen Gesetzen unschwer zu entnehmen (VVG,

VAG etc.). Wenn in einem Vertrag eine solche Versicherung eingesetzt werden

soll, müssen selbstverständlich die jeweiligen Vorschriften beachtet werden, was im

vorliegenden Fall offensichtlich nicht erfüllt ist. Sollte für diesen Aspekt der Verträge

nicht das angerufene Bundesamt zur Beurteilung der Aufsichtsbeschwerde zuständig

sein, wird angeregt, dass die Aufsichtsbeschwerde zur Kenntnisnahme und Behandlung

an die FINMA weitergeleitet wird.

7. Im Vertrag wird sodann vereinbart, dass eine Erfolgsbeteiligung bzw. eine Verlustbeteiligung

besteht. Es erweckt generell Bedenken, wenn solche Beteiligungen ver4

traglich vereinbart werden. Ärztinnen und Ärzte haben bei der Behandlung von Patientinnen

und Patienten sowohl die auftragsrechtliche Ausgangslage wie auch die

Berufspflichten nach dem Medizinalberufegesetz sowie verschiedene Bestimmungen

des Krankenversicherungsgesetzes zu berücksichtigen. Insbesondere haben

Ärztinnen und Ärzte unabhängig von finanziellen Vorteilen zu handeln und den Blick

ausschliesslich auf den Patienten und die Patientin zu richten. Soweit sie bestimmte

Vergünstigen erhalten, haben sie dieselben an die Patienten und Patientinnen weiterzugeben.

Von alledem ist im beigelegten Vertrag nicht die Rede; es ist aber offensichtlich,

dass damit grundlegende Entscheidungen des Krankenversicherungsrechts

verletzt werden und zudem die Beteiligten Ärztinnen und Ärzte vertraglich

verpflichtet sind, sich im Widerspruch zu den Berufspflichten zu verhalten.

8. Zusammengefasst ergibt sich deshalb, dass der beigelegte Vertrag in verschiedener

Hinsicht gesetzwidrig ausgefallen ist. Es kann und darf sich nicht so verhalten,

dass obligatorisch zu entrichtende Prämiengelder in einer Art und Weise verwendet

werden, welche gesetzwidrig ist und den Grundentscheidungen des schweizerischen

Krankenversicherungsrechts widerspricht.

Aus diesem Grund danken wir Ihnen für die Behandlung unserer Aufsichtsbeschwerde

– es geht um die Zukunft des schweizerischen Krankenversicherungssystems.

Freundliche Grüsse

Dr. med. Michel Romanens lic. iur. Eduard Hafner

Präsident VEMS Vorstand VEMS

1

GUTACHTEN

erstattet

dem Verein Ethik und Medizin Schweiz

zu Fragen des Managed Care-Systems

von PD Dr. iur. Ueli Kieser,

Vizedirektor IPR-HSG, Rechtsanwalt,

Zürich / St. Gallen

2

Inhaltsverzeichnis

1. Auftrag, Fragestellung und Aufbau

2. Darstellung des Managed Care-Systems nach den neuesten Entscheiden des

Parlaments

2.1. Bundesrätliche Gesetzesbotschaft

2.2. Parlamentarische Debatte

3. Auftragsrechtliche Überlegungen

3.1. Ausgangspunkt

3.2. Würdigung

4. Krankenversicherungsrechtliche Überlegungen

4.1. Ausgangspunkt

4.2. Ziel: Qualitativ hochstehende Medizin zu möglichst günstigen Preisen

4.3. Weitergabe von Vergünstigungen

4.4. Qualitätssicherung

4.5. Transparenz

5. Auswirkungen der Berufspflichten

5.1. Ausgangspunkt

5.2. Wahrung der Interessen der Patientinnen und Patienten

5.3. Wahrung der Rechte der Patientinnen und Patienten

6. Datenschutzrechtliche Aspekte

6.1. Ausgangspunkt

6.2. Datenbekanntgabe und Schweigepflicht

7. Ergebnisse

3

1. Auftrag, Fragestellung und Aufbau

Der Verein Ethik und Medizin Schweiz gab am 4. März 2011 den Auftrag, ein Gutachten

zu Fragen der Managed Care-Systeme zu erstellen. Dabei soll es darum gehen,

aus rechtlicher Sicht im Überblick diejenigen Punkte zu bezeichnen und zu bewerten,

welche im Zusammenhang mit der vom Gesetzgeber gegenwärtig beratenen Vorlage

von Bedeutung sein können.

Zu beurteilen ist die grundsätzliche Frage, ob Regelungen des geltenden Rechts

Auswirkungen auf das Managed Care-System haben. Dabei ist insbesondere zu beleuchten,

ob sich unter Berücksichtigung solcher Bestimmungen Grenzen der Ausgestaltung

von Managed Care-Systemen erkennen lassen.

Das vorliegende Gutachten wird in völliger Unabhängigkeit erstellt. Es nennt alle verwerteten

Quellen und bezeichnet auch Unsicherheiten in der Bewertung bestimmter

Fragen.

Im Aufbau geht das Gutachten von auftragsrechtlichen Überlegungen aus (Ziffer 3),

bevor krankenversicherungsrechtliche (Ziffer 4) sowie medizinalberuferechtliche (Ziffer

5) Überlegungen angestellt werden. Daran schliessen sich Hinweise zu datenschutzrechtlichen

Aspekten an (Ziffer 6). Die Ergebnisse des Gutachtens finden sich

in der abschliessenden Ziffer 7.

4

2. Darstellung des Managed Care-Systems nach den neuesten Entscheiden des

Parlaments

2.1. Bundesrätliche Gesetzesbotschaft

Die bundesrätliche Gesetzesbotschaft zeigt im Einzelnen auf, wie die Managed Care-

Systeme ausgestaltet sein sollen. Es wird immer wieder betont, dass es sich um eine

Angebotsmöglichkeit an die Versicherten handelt und diese in ihrer Wahl grundsätzlich

frei sind, auf entsprechende Systeme zurückzugreifen (vgl. zum Ganzen BBl

2004 5599 ff.).

2.2. Parlamentarische Debatte

Die parlamentarische Beratung des bundesrätlichen Gesetzesvorschlages verlief sehr

harzig. Die Vorlage wurde letztlich aufgeteilt, und das Parlament beschäftigt sich bis

in die Gegenwart mit der entsprechenden bundesrätlichen Gesetzesvorlage. Dabei

zeigt sich regelmässig, dass die Tragweite der Managed Care Systeme dem Parlament

bewusst und bekannt war und dass die Debatte insbesondere unter Berücksichtigung

des Gesichtspunktes geführt wurde, dass ein Beitritt zu entsprechenden Systemen

freiwillig ist (vgl. im Einzelnen AB 2006 S 953 ff.; AB 2010 N 1018 ff.; zur Differenzbereinigung

vgl. AB 2011 N 129 ff.; bezogen insbesondere auf die Frage, wie

hoch der Selbstbehalt beim Beitritt zu entsprechenden Systemen sein soll).

5

3. Auftragsrechtliche Überlegungen

3.1. Ausgangspunkt

Zwischen dem Patienten und dem Arzt wird mit Blick auf die Pflege bzw. Heilbehandlung

ein privatrechtlicher Vertrag abgeschlossen, der sich nach übereinstimmender

Auffassung als obligationenrechtlicher Auftrag charakterisiert. Darin verpflichtet sich

der Arzt als Auftragnehmer, im Interesse des Auftraggebers tätig zu werden. Mit Blick

auf die Managed Care-Systeme geht es um die Klärung der Frage, ob bestimmte

Vorgaben oder Beschränkungen, welchen sich der Arzt unterstellt hat, sich auf die Erfüllung

des Auftrages auswirken können. Zudem muss geklärt werden, ob der Arzt als

Auftraggeber verpflichtet ist, bei der Erfüllung des Auftrages auf entsprechende Situationen

hinzuweisen und insbesondere die Besonderheiten des Managed Cared-

Systems zu erläutern.

3.2. Würdigung

Wer einen Auftrag annimmt (d.h. im vorliegenden Fall die Ärztin oder der Arzt), verpflichtet

sich damit, im Interesse des Auftraggebers (d.h. der Patientin oder des Patienten)

tätig zu werden.

Es bildet Teil des Auftrages, dass der Beauftragte alles daran zu setzen hat, die Interessen

des Auftraggebers zu wahren und keine Ziele oder Zwecke zu verfolgen,

welche ausserhalb davon liegen und die Interessen des Auftraggebers beeinträchtigen

könnten.

Bei den Modellen von Managed Care-Systemen geht es darum, dass die in die betreffenden

Netze eingebundenen Ärztinnen und Ärzte (gemeinsam mit der Krankenversicherung)

eine Budget-Mitverantwortung übernehmen. Dabei werden die Modalitäten

der Gewinn-Verlust-Beteiligung von den jeweiligen Partnern vereinbart. Mit anderen

Worten ausgedrückt, handelt es sich bei den Managed Care-Systemen darum,

dass die Ärzteschaft gegenüber der Krankenversicherung eine ökonomische Mitverantwortung

übernimmt, welche als solche zwar verhandelbar ist, sich aber dennoch

dadurch auszeichnet, dass das Ärztenetz in einer bestimmten Form und in einem bestimmten

Ausmass eine Beteiligung (auch) an Verlusten festlegt. Zugleich wird ein allenfalls

resultierender Gewinn in einer bestimmten Form und in einem bestimmten

Mass dem Ärztenetzwerk ausbezahlt. Es ist offensichtlich, dass eine solche ökonomi6

sche Mitverantwortung gegenüber der Krankenversicherung des Beauftragten geeignet

ist, das Verhalten desselben zu beeinflussen. Jedenfalls ist unabdingbar, dass

entsprechende Vereinbarungen (soweit sie krankenversicherungsrechtlich und medizinalberuferechtlich

zulässig sind1) als ausdrücklicher Bestandteil des Auftrages zwischen

Patient und Arzt erklärt werden. Es muss also der Auftraggeber (d.h. die Patientin

oder der Patient) zwingend darum wissen, dass der beauftragte Arzt in ein Ärztenetzwerk

eingebunden ist und gegebenenfalls einen Verlust zu tragen hat oder am

Gewinn beteiligt ist.

Nur wenn diese Ausgangslage im Rahmen des Auftrages klar übermittelt wird, ist es

dem Arzt möglich, gestützt auf den ihm erteilten Auftrag im Rahmen des Ärztenetzwerkes

tätig zu werden. Den andernfalls besteht die (jedenfalls immanente) Gefahr,

dass der Arzt sich (auch) von Interessen leiten lässt, welche nicht zwingend den Interessen

des Auftraggebers entsprechen.

1 Dazu näheres Ziff. 4 und 5.

7

4. Krankenversicherungsrechtliche Überlegungen

4.1. Ausgangspunkt

Das schweizerische Krankenversicherungssystem zielt darauf ab, eine qualitativ

hochstehende medizinische Versorgung zu möglichst günstigen Preisen zu gewährleisten.

Die Erreichung dieses Ziels wird durch verschiedene Bestimmungen gefördert.

Dazu zählen Bestimmungen, welche die Transparenz fördern oder welche dem

Arzt bestimmte Schranken auferlegen.

Im Sinne von Beispielen sind die Bestimmungen zur Qualitätssicherung (Art. 58

KVG), zur Rechnungstellung (Art. 42 Abs. 3 KVG2) oder zur Wirtschaftlichkeit (Art. 56

Abs. 3 KVG3) zu nennen. Es ist nachfolgend zu klären, ob solche Bestimmungen allenfalls

Schranken darstellen für die Ausgestaltung eines Managed Care Systems.

4.2. Ziel: Qualitativ hochstehende Medizin zu möglichst günstigen Preisen

Es ist das wesentliche Ziel der Krankenversicherung, dass eine qualitativ hochstehende

medizinische Versorgung erreicht wird, wobei dies zu möglichst günstigen

Preisen erfolgen muss.

Wenn diese zwei Zielsetzungen in gegenseitige Beziehung gestellt werden, ist offensichtlich,

dass das Element der qualitativ hochstehenden gesundheitlichen Versorgung

zentral ist. Denn es ist davon auszugehen, dass so oder so eine solche Versorgung

erreicht werden soll. Dies wird aus der einschränkenden Umschreibung der

Kostengünstigkeit erkennbar, weil es (nur, aber immerhin) darum geht, dass möglichst

günstige Kosten resultieren. Es wird also im schweizerischen Krankenversicherungsrecht

in Kauf genommen, dass die gesundheitliche Versorgung auch hohe (bzw.

sehr hohe) Kosten verursacht. Soweit in der neuesten Rechtsprechung auf allfällige

Grenzen der Kostenvergütung verwiesen wird4, steht die entsprechende Rechtsprechung

immer in Bezug zum damit erzielbaren therapeutischen Nutzen. Das Bundes-

2 Hier geht es um die Nennung aller Angaben, welche der Schuldner benötigt, um die Berechnung

der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit überprüfen zu können.

3 Es geht um die Weitergabe von Vergünstigungen, welche – direkt oder indirekt – dem Arzt in

bestimmten Zusammenhängen gewährt werden.

4 Vgl. dazu BGE 136 V 395.

8

gericht hat lediglich festgelegt, dass ein kleinerer therapeutischer Nutzen nicht zu

überaus hohen Preisen erreicht werden kann5.

Es ist also als grundsätzliche Zielsetzung des schweizerischen Krankenversicherungssystems

anzusehen, dass eine qualitativ hochstehende gesundheitliche Versorgung

erreicht wird. Soweit es sich um Management Care-Systeme handelt, muss sicher

gestellt sein, dass nicht die gegenüber der Krankenversicherung bestehende

Budgetmitverantwortung den Entscheid über die Behandlung (mit-)bestimmt. Es ist

beispielsweise ausgeschlossen, die Kostenseite vorrangig zu gewichten. Ausgeschlossen

ist ebenfalls, dass mit Blick auf eine Einhaltung eines festgelegten Budgets

bestimmte ärztliche Schritte nicht oder nur beschränkt vorgenommen werden; dabei

muss angenommen werden, dass es bereits heikel ist, wenn der Arzt nur schon in

Kauf nimmt, ärztlich angezeigte Schritte zu unterlassen.

4.3. Weitergabe von Vergünstigungen

Art. 56 Abs. 3 KVG sieht vor, dass der Leistungserbringer (d.h. die Ärztin oder der

Arzt) dem Schuldner der Vergütung Vergünstigungen weitergeben muss, die ihm gewährt

werden. Solche Vergünstigungen können entweder von der versicherten Person

(im System des Tiers garant) oder vom Versicherer (im System des Tiers payant)

verlangt werden6. Es wird in Aussicht genommen, Art. 56 KVG zu ergänzen, wonach

Vergünstigungen, welche nicht einzelnen Versicherten zugeordnet werden können,

zu Gunsten der Gesamtheit der Versicherten an die Gemeinsame Einrichtung nach

Art. 18 KVG weiterzugeben sind7.

Es geht bei solchen Vergünstigungen etwa darum, dass ein Leistungserbringer am

erzielten Jahresumsatz in Abhängigkeit von Bestellungsvolumen beteiligt ist8. Es wird

im konkreten Fall eingehend zu prüfen sein, welche Vergünstigungen bei Ärztenetzwerken

gewährt werden (Gewinnbeteiligungen). Es muss sodann geprüft werden, ob

es sich gegebenenfalls um eine Vergünstigung handelt, welche im Rahmen von Art.

56 KVG weiter zu geben ist.

5 Vgl. dazu BG 136 V 408 ff.

6 Dazu EUGSTER, Krankenversicherung, N 815.

7 Vgl. BBl 2004 5625: Einfügung von Art. 56 Abs. 3bis KVG.

8 Vgl. dazu EUGSTER, Krankenversicherung, N 815.

9

4.4. Qualitätssicherung

Im schweizerischen Krankenversicherungssystem kommt der Qualitätssicherung hohe

Bedeutung zu. Mit Blick auf die Befürchtung, dass im Management Care-System

nicht dem hauptsächlichen Ziel der Krankenversicherung – Gewährleistung einer

qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung – nachgelebt wird, drängt sich

auf, dass diesbezüglich mit den geeigneten Massnahmen überprüft wird, ob der Qualitätsmassstab

gewahrt bleibt. Es geht um systematische wissenschaftliche Kontrollen

zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen9.

4.5. Transparenz

Im öffentlich-rechtlichen Bereich – wozu die Krankenversicherung zählt – kommt der

Transparenz hohe Bedeutung zu. Sie hat beispielsweise klaren Ausdruck in der beruflichen

Vorsorge gefunden10. Diese Transparenz bezieht sich in der beruflichen

Vorsorge etwa auf die Überschussbeteiligung; es müssen die Grundlagen für die Berechnung

der Überschussbeteiligung und die Grundsätze für deren Verteilung in einem

Reglement festgelegt werden. Solche Transparenzvorschriften zeigen, dass gerade

bei allfälligen Gewinnbeteiligungen im öffentlich-rechtlichen Bereich hohe und

berechtigte Erwartungen an die Transparenz bestehen.

Es ist insoweit zu fordern, dass die Versicherten jedenfalls Einblick erhalten in allenfalls

bestehende Vorschriften über die Verteilung von Gewinnen oder über Mitbeteiligung

an Verlusten, soweit solche Vorschriften in Ärztenetzwerken bestehen. Erst eine

solche Transparenz ermöglicht es, das geforderte Vertrauen in eine gesetzmässige

Durchführung der Krankenpflegeversicherung zu stärken.

9 Dazu Art. 58 Abs. 1 KVG.

10 Vgl. Art. 65a BVG, Art. 48b ff. BVV 2.

10

5. Auswirkungen der Berufspflichten

5.1. Ausgangspunkt

Art. 40 lit. e des Medizinalberufegesetzes11 legt fest, dass der Arzt sich bei der Ausübung

seiner Tätigkeit nach den Interessen des Patienten ausrichtet; es ist nicht zulässig,

dass er sich nach bestimmten finanziellen Interessen ausrichtet. Damit wird

eine Berufspflicht festgelegt, deren Verletzung zu einer disziplinarrechtlichen Sanktion

führt. Es ist zu prüfen, welche Schranken diese Berufspflicht allenfalls aufstellt,

soweit es sich um die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in einem Managed Care-

System geht.

5.2. Wahrung der Interessen der Patientinnen und Patienten

Art. 40 lit.e MedBG legt fest, dass Ärztinnen und Ärzte bei der Zusammenarbeit mit

Angehörigen anderer Gesundheitsberufe ausschliesslich die Interessen der Patientinnen

und Patienten zu wahren haben. Diese Bestimmung zielt darauf ab, dass der

Korruption ein Riegel geschoben wird. Der Gesetzgeber hatte vor allem Zahlungen

und Rückvergütungen sowie ähnliche Leistungen zwischen Leistungserbringern im

Auge. Er dachte etwa an Betreiber von Labors, an die Pharmaindustrie oder an Spitäler12.

Bei solchen Vorschriften geht es regelmässig um die bereits angesprochene13

Treuepflicht des Beauftragten, wie sie sich nach den Grundsätzen des Auftragsrechts

ergibt. Der Beauftragte muss – wie bereits ausgeführt – den Interessen des Auftraggebers

gegenüber allen anderen Belangen stets den Vorrang einräumen. Insbesondere

muss der Beauftragte (d.h. der Arzt oder die Ärztin) die eigenen (finanziellen) Interessen

den Interessen des Auftraggebers unterordnen14. Es ist dabei nicht immer

einfach, die zulässigen finanziellen Vorteile von den verpönten finanziellen Vorteilen

abzugrenzen15.

Zu klären ist bei dieser Ausgangslage, ob eine solche Budget-Mitverantwortung im

Managed Care-System in Konflikt gerät mit Art. 40 lit. e MedBG. Dazu findet sich in

11 MedBG, vom 23. Juni 2006, SR 811.11.

12 Vgl. WALTER FELLMANN, in: Kommentar Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 113.

13 Vgl. dazu vorstehend Ziff. 3.2.

14 Vgl. WALTER FELLMANN, in: Kommentar Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 121.

15 Vgl. dazu einlässlich DOMINIQUE SPRUMONT/JEAN-MARC GUINCHARD/DEBORAH SCHORNO, in:

Kommentar Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 72 ff.

11

der Literatur eine vereinzelte Auffassung16. Es wird hier ausgeführt, dass sich aus den

parlamentarischen Beratungen der Managed Care-Systeme klar ergebe, dass dieser

Konflikt in Kauf genommen und als besonderer Fall einer Zusammenarbeit angesehen

werde; daraus leitet die Autorenschaft ab, es liege eine Verletzung von Art. 40 lit.

e MedBG nicht vor, wenn sich ein Arzt an einem Ärztenetzwerk beteiligt. Das vorliegende

Gutachten kann sich dieser Auffassung nicht anschliessen. Dies wird angesichts

der Wichtigkeit der entsprechenden Frage nachstehend genauer zu begründen

sein.

Zunächst ist festzuhalten, dass in den parlamentarischen Beratungen der „Konflikt“

mit Art. 40 lit. e MedBG nicht etwa debattiert und in die Gesetzgebungsberatung einbezogen

wurde17. Dies rührt offenbar daher, dass es sich um eine krankenversicherungsrechtliche

Regelung handelt, bei welcher die gesundheitspolizeilichen Vorgaben

(eben etwa Art. 40 lit. e MedBG) nicht genügend bewusst waren. Dies stellt ein wesentliches

Versäumnis der bisherigen parlamentarischen Beratung zu den Managed

Care-Systemen dar. Die gesundheitspolizeilichen Vorschriften (z.B. die Wahrung der

Interessen von Patientinnen und Patienten) können nicht im Sozialversicherungsrecht

ausgehebelt werden; denn es ist gerade ein Kennzeichen der gesundheitspolizeilichen

Vorschriften, dass sie jedenfalls (d.h. auch im Sozialversicherungsrecht) unbedingte

Geltung haben. Bei ihnen handelt es sich nämlich um Bestimmungen, welche

darauf ausgerichtet sind, die öffentliche Gesundheit zu schützen18. Diese Zielsetzung

muss auch im Sozialversicherungsrecht verfolgt werden. Deshalb ist grundsätzlich

und prinzipiell ausgeschlossen, dass im Sozialversicherungsrecht eine Bestimmung

aufgenommen wird, welche mit sich bringt, dass bei der ärztlichen Leistung nicht unbedingt

die Interessen von Patientinnen und Patienten gewahrt werden.

Bei dieser Ausgangslage ist von zentralster Bedeutung, dass bei den Managed Care-

Systemen Leitplanken eingebaut werden, welche sicherstellen, dass jedenfalls und

unbedingt die Interessen der Patientinnen und Patienten gewahrt werden. Die ausdrückliche

Nennung solcher Grenzen ist deshalb um so wichtiger, weil ein offensichtlicher

„Konflikt“ besteht zwischen einer Budgetverantwortung gegenüber der Krankenversicherung

(mit allfälliger Verlust- und Gewinnbeteiligung des Arztes und der

Ärztin) und einer Interessenwahrung. Mit Blick auf eine zutreffende Regelung sind

16 Vgl. dazu DOMINIQUE SPRUMONT/JEAN-MARC GUINCHARD/DEBORAH SCHORNO, in: Kommentar

Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 76.

17 Hier fällt denn auch auf, dass die vorstehend genannten Autoren für ihre Auffassung keine

Belege aus der parlamentarischen Beratung nennen können.

18 Diese Zielsetzung ist den gesundheitspolizeilichen Bestimmungen gewissermassen unterlegt;

andere Ziele dürfen mit gesundheitspolizeilichen Vorschriften gar nicht angestrebt werden.

12

nachstehend Elemente zu nennen, welche gegebenenfalls sichern können, dass die

Interessen der Patientinnen und Patienten jedenfalls gewahrt werden.

Es geht zunächst um die Frage einer allfälligen Verlusttragung. Diese kann etwa daraus

resultieren, dass die Behandlung einzelner Patientinnen und Patienten zu deutlich

höheren Kosten führt als sie den budgetierten Zahlen entspricht. Diese Verlusttragung

muss zwingend so ausgestaltet sein, dass weder direkt noch indirekt ein Anreiz

resultiert, zukünftig die ärztliche Tätigkeit so auszurichten, dass die Interessen

der Patientinnen und Patienten berührt werden. Ausgeschlossen ist also eine solche

Ausgestaltung der Verlusttragung, dass allenfalls Patientinnen und Patienten mit besonderen

gesundheitlichen Einschränkungen nicht mehr behandelt (sondern etwa einem

anderen Arzt bzw. einer anderen Ärztin zugewiesen) werden; gleich verhält es

sich, wenn zukünftig auf bestimmte (im Interesse des Patienten und der Patientin

stehende) Abklärungs- oder Behandlungsschritte verzichtet wird. Es ist nicht ohne

weiteres vorstellbar, wie eine Verlusttragung in dieser Weise umgesetzt werden kann,

ohne dass die genannten Schranken tangiert bzw. verletzt werden.

Zum anderen wirft die allfällige „Gewinnbeteiligung“ Fragen auf. Auch diese muss so

ausgestaltet sein, dass weder direkt noch indirekt die Gefahr eintritt, dass die Interessen

der Patientinnen und Patienten verletzt werden. Diese Gefahr kann in doppelter

Weise vermieden werden: Entweder muss der Zusammenhang zwischen ärztlicher

Behandlung und Gewinnbeteiligung unterbrochen werden; oder es muss die Gewinnbeteiligung

so ausgestaltet sein, dass sie dem Arzt bzw. der Ärztin nicht direkt zukommt.

Die erstgenannte Möglichkeit wird etwa dadurch umgesetzt, dass die Gewinnbeteiligung

auf eine sehr breite Basis gestellt wird, welche nicht mehr nur das

Behandeln eines einzelnen Arztes reflektiert (sondern beispielsweise auf dem finanziellen

Resultat einer ganzen Gruppe von Ärzten basiert). Die zweitgenannte Möglichkeit

kann sich dadurch konkretisieren, dass bei Managed Care-Systemen die Gewinnbeteiligung

nur in einer bestimmten Weise verwendet werden darf – etwa dadurch,

dass besondere (nicht ohnehin anfallende) Weiterbildungskosten vergütet

werden oder dass bestimmte besonders im Interesse der Patienten liegende Angebote

(Beratungsangebote etc.) aufgebaut werden.

Insgesamt ergeben sich also auf die Beachtung von Art. 40 lit e MedBG grundlegende

und ernsthafte Fragen, die bislang in der parlamentarischen Beratung nicht aufgegriffen

und insoweit auch nicht beantwortet wurden.

13

5.3. Wahrung der Rechte der Patientinnen und Patienten

Art. 40 lit. c MedBG legt fest, dass der Arzt und die Ärztin die Rechte der Patientinnen

und Patienten zu wahren haben. Es geht etwa darum, dass der Patient einen Anspruch

auf Aufklärung hat, welcher sich aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten

ergibt. Damit soll der Patient in die Lage versetzt werden, aus freiem Willen einer

vorgeschlagenen Behandlung zuzustimmen oder sie abzulehnen.

Es geht auch darum, dass im Rahmen dieser Wahrung der Rechte von Patientin und

Patienten die Pflicht besteht, eine Aufklärung sowie eine Benachrichtigung vorzunehmen

und Rechenschaft abzulegen19. In der Literatur wird die Auffassung vertreten,

jedwelche Verletzung dieser Berufspflicht führe zu einer disziplinarischen Massnahme20.

Die Wahrung der Rechte der Patientinnen und Patienten schliesst in sich, dass diese

über das Bestehen von Managed Care-Systemen orientiert werden und die Besonderheiten

der entsprechenden Systeme erkennen können.

19 Dazu WALTER FELLMANN, in: Kommentar Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 101, N 103.

20 Vgl. dazu in: DOMINIQUE SPRUMONT/JEAN-MARC GUINCHARD/DEBORAH SCHORNO, in: Kommentar

Medizinalberufegesetz, Art. 40 N 52, in Abgrenzung zu WALTER FELLMANN, welcher ein

grobes Fehlverhalten voraussetzt.

14

6. Datenschutzrechtliche Aspekte

6.1. Ausgangspunkt

Die Datenschutzgesetzgebung bezieht sich auf Personendaten, einschliesslich besonders

schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile21. Es ist näher zu prüfen,

ob in einem Managed Care-System sich Schranken ergeben, welche mit datenschutzrechtlichen

Überlegungen zusammenhängen.

6.2. Datenbekanntgabe und Schweigepflicht

Art. 33 ATSG legt eine grundsätzlich absolute Schweigepflicht fest, welche insbesondere

beinhaltet, dass keine Personendaten an Dritte bekannt gegeben werden. Soweit

dies erfolgen soll, ist eine von Art. 33 ATSG abweichende Gesetzesbestimmung

verlangt. Eine solche findet sich insbesondere bezogen auf bestimmte Dritte in Art.

84a KVG. Wenn die Liste der hier genannten Dritten durchgegangen wird, wird erkennbar,

dass im Rahmen von Managed Care-Systemen grundsätzlich nicht zulässig

ist, Daten an andere Ärztinnen und Ärzte bekannt zu geben. Diesbezüglich gilt also

die Schweigepflicht von Art. 33 ATSG.

Was die Beziehungen zu den Krankenversicherern betrifft, ist nicht an sich ausgeschlossen,

hier entsprechende Daten zu übermitteln. Indessen verlangt die

Rechtsprechung, dass die entsprechenden Grundlagen ausführlich und detailliert in

Tarifverträgen vereinbart werden22.

Damit im Rahmen von Managed Care-Systemen Daten übermittelt werden können,

ist also zu verlangen, dass die entsprechenden Grundsätze in den jeweiligen Verträgen

genannt werden, wobei nicht eine Freiheit in der Ausgestaltung der Datenübermittlung

besteht. Vielmehr ist der prägende Grundsatz des Datenschutzrechtes zu berücksichtigen,

wonach die Datenbekanntgabe verhältnismässig erfolgen muss.

21 Vgl. Art. 84 f. KVG.

22 Vgl. Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 29. Mai 2009, C-6570/2007.

15

7. Ergebnisse

7.1 Die gegenwärtig im Parlament beratene Vorlage zu den Managed Care-Systeme basiert

auf einer Budgetmitverantwortung der Ärztinnen und Ärzte gegenüber Krankenversicherung,

was dem Parlament bei den Beratungen bekannt und bewusst ist.

7.2. In auftragsrechtlicher Hinsicht haben der Arzt und die Ärztin ausschliesslich die Interessen

des Patienten und der Patientin zu wahren. Die Patientin und der Patient

müssen darüber informiert sein, dass der Arzt und die Ärztin in ein entsprechendes

Netzwerk eingebunden sind und gegebenenfalls einen Verlust zu tragen haben oder

am Gewinn beteiligt werden.

7.3 Mit Blick auf die Transparenz muss gefordert werden, dass bekannt ist, welche finanziellen

Vorteile in welcher Form gewährt werden und wie die Verlustverteilung geordnet

ist. Es ist zu berücksichtigen, dass der Arzt und die Ärztin grundsätzlich Vergünstigungen

der versicherten Person oder dem Versicherer weiter zu geben haben.

7.4 Der Arzt und die Ärztin haben die Interessen der Patientinnen und Patienten und deren

Rechte unbedingt und ohne Vorbehalt zu wahren. Es muss – ohne Einschränkung

– sichergestellt sein, dass der Entscheid über die Behandlung ausschliesslich

unter gesundheitsbezogenen Aspekten gefällt wird. Diesbezüglich werfen Managed

Care-Systeme erhebliche Fragen auf; diese müssen dahingehend beantwortet werden,

dass zwingend Planken erforderlich sind, um die – gesundheitspolizeilich zu gewährleistenden

– Interessen der Patientinnen und Patienten zu wahren.

7.5 Die Übermittlung von Daten im Rahmen von Managed Care-Systemen bedarf einer

klaren, verhältnismässigen und zweckbezogenen Regelung.

Zürich, 29. Juli 2011

PD Dr.iur. Ueli Kieser

Massgebliche

Gesetzesbestimmungen

Art. 56 Abs. 3, Krankenversicherungsgesetz

Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten

Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;

b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung

oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.

Art. 40, Medizinalberufegesetz

Art. 40 Berufspflichten

Personen, die einen universitären Medizinalberuf selbstständig ausüben, halten sich

an folgende Berufspflichten:

a. Sie üben ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft aus; sie halten sich an die

Grenzen der Kompetenzen, die sie im Rahmen der Aus-, Weiter- und Fortbildung

erworben haben.

b. Sie vertiefen, erweitern und verbessern ihre beruflichen Kenntnisse, Fähigkeiten

und Fertigkeiten durch lebenslange Fortbildung.

c. Sie wahren die Rechte der Patientinnen und Patienten.

d. Sie machen nur Werbung, die objektiv ist, dem öffentlichen Bedürfnis entspricht

und weder irreführend noch aufdringlich ist.

e. Sie wahren bei der Zusammenarbeit mit Angehörigen anderer Gesundheitsberufe

ausschliesslich die Interessen der Patientinnen und Patienten und

handeln unabhängig von finanziellen Vorteilen.

f. Sie wahren das Berufsgeheimnis nach Massgabe der einschlägigen Vorschriften.

g. Sie leisten in dringenden Fällen Beistand und wirken nach Massgabe der

kantonalen Vorschriften in Notfalldiensten mit.

h. Sie haben eine Berufshaftpflichtversicherung nach Massgabe der Art und

des Umfanges der Risiken, die mit ihrer Tätigkeit verbunden sind, abzuschliessen

oder andere, gleichwertige Sicherheiten zu erbringen.

Problematik

Budgetmitverantwortung:

zwei Praxisbeispiele

Fall 1:

Problem: ein im Hausarztmodell versicherter Unternehmer und Hobbykoch verspürt eine

Verminderung des Riechsinns und teilt das dem Hausarzt mit. Er wird vertröstet. Alle paar

Monate sagt er beim Arztbesuch, es werde schlimmer, nicht besser. Er wird vertröstet. Nach

einem Jahr riecht er gar nichts mehr. Er fordert den Hausarzt ultimativ zur weiteren

Abklärung auf. Diese zeigt einen bereits fortgeschrittenen Hirntumor (Meningeom) im

Bereich der Stirn.

Beurteilung: der Patient hat den Schaden. Der Tumor ist bereits so ausgedehnt, dass das

Operationsrisiko steigt. Zudem ist der Riechnerv wahrscheinlich definitiv durch die

Druckschädigung zerstört.

Fall 2:

Problem: ein 64 jähriger Unternehmer ist im Hausarztmodell versichert. Er siedelt in die

Region Nordwestschweiz über, wo er ein Stockwerk günstig erwerben konnte. Die

Untersuchung zeigt eine fortgeschrittene Atherosklerose der Halsschlagadern, mit dem

Befund, welcher normalerweise erst bei 85 jährigen Männern vorliegt. Die Messung des

Cholesterins zeigt einen sehr hohen Wert, auch ist der Blutdruck mit 150/115 mm Hg viel zu

hoch. Gemäss Aussage des Patienten habe der Hausarzt immer gesagt, der Cholesterinwert sei

an der Grenze, auch der Blutdruck. Der Patient wurde umgehend mit Medikamenten versorgt,

welche ihn vor Herz- und Hirnschlag schützen.

Beurteilung: der Patient hat den Schaden. Seine Arterien sind rund 20 Jahre älter als er selbst,

dies hat Konsequenzen für das Langzeitüberleben, das Risiko für Herz- und Hirnschlag als

auch für Demenz. Viele Jahre der Prävention wurden nutzlos vertan. Das Risiko trägt nun der

Patient.

Quelle: Verein Ethik und Medizin Schweiz. Für Rückfragen zu den Fällen steht Dr. med

Michel Romanens zur Verfügung: Tel: 062 212 44 10