Die Moderne und Postmoderne in der Medizin
P. Stulz
Einleitung: «Raum und Zeit» war der letzte Themenblock des Nachdiplomkurses «Philosophie und Management», welcher von der Universität Luzern angeboten wird. (Übrigens: dieser Kurs kann auch Ärztinnen und Ärzten sehr empfohlen werden, welche das Bedürfnis verspüren, nachzudenken und zu sinnieren). Veränderungen unserer Gesellschaft in der Moderne und Postmoderne und deren Auswirkung auf die Lebensbereiche Wirtschaft, Politik, Wissenschaft und Religion wurden intensiv behandelt und diskutiert. Der Schreibende hat sich im Rahmen einer «Qualifikationsarbeit» mit dem Wandel der Medizin beschäftigt, den sie in diesen Zeitepochen vollzogen hat und mit bedrängender Beschleunigung weiterhin erlebt.
Ein Nachdenken über die Anpassung der Medizin an die moderne Zeit bewegt sich in drei Zeitdimensionen: Wie war die Medizin vor allem in der Epoche nach der Aufklärung? Wo stehen wir heute? Wie wird es weitergehen? Die beiden letzten Fragen kann wohl niemand befriedigend beantworten: Die Menge des Geschehenen und Geschaffenen ist zu gross, die Standorte sind zu verschieden, die Zukunft zu ungewiss. Die Fragen deshalb gar nicht zu stellen, steht auch nicht zur Wahl, denn sie stellen sich von selber. Also müssen wir zumindest versuchen, sie zu beantworten. Selbst unbefriedigende Antworten sind nicht nutzlos, vorausgesetzt, dass sie das Bedürfnis nach Besserem wecken.
I. Von der Moderne zur Postmoderne – Veränderungen der Gesellschaft
Im Selbstverständnis der Moderne gehört der Idee der Freiheit ein besonderer Raum. Dass sich Menschen nach eigenen Zielen und Zwecken bewegen können, dass ihre Überzeugungen keinerlei Dogmen unterworfen sind, dass sie sich von überkommenen Strukturen befreien und Veränderungen einführen können, getragen vom Anspruch freier, mündiger Subjekte, die über ihr Leben und ihre Lebensverhältnisse selbst bestimmen (Autonomie): Dies alles zählt seit der Aufklärung zu den geistigen, seit den bürgerlichen Revolutionen auch zu den praktischen Herausforderungen an das soziale Leben.
Moderne ist das Werk vieler Individuen und ihrer Befreiungskämpfe, die zur Freiheit folgender Lebensbereiche führen (sie werden nur soweit erwähnt, als sie für die Diskussion der Medizin relevant sind): Religiöse Freiheit. Sie bringt im Zuge der Reformation im 16. Jahrhundert die Unmittelbarkeit des individuellen Verhältnisses zu Gott und die Loslösung von der vermittelnden und dekretierenden Macht der päpstlichen Kirche des Mittelalters, sodann im Zuge der Aufklärung die Loslösung von jeder kirchlichen Gebundenheit der Religionen mit sich bringt. Freiheit vom «Naturzwang» (1). Sie wird ermöglicht durch die wissenschaftliche Erforschung der Naturgesetze, z.B. durch Kopernikus und Galilei (im 16./17. Jahrhundert). Wissenschaft und Technik bringen das naturwissenschaftliche Wissen in einem Ausmass zur Anwendung, das eine eigene technische Welt entstehen lässt mit tiefgreifenden Auswirkungen auf das alltägliche individuelle Leben – auch in der Medizin. Anstelle der überkommenen Gemeinschaften mit ihren Hierarchien und starren Formen im Mittelalter bildet sich eine gesellschaftliche Freiheit, bzw. eine freie, offene Gesellschaft, deren Bürger im Besitz eigener Rechte sind und über ihr individuelles Leben selbst bestimmen (siehe Patientenautonomie).
Die Postmoderne (der Begriff geht von Jean-François Lyotard aus) (2) ist gekennzeichnet durch eine extreme Beschleunigung und Übersteigerung der Dynamik all dieser Veränderungen in den verschiedenen Bereichen: Für die Freiheit vom «Naturzwang» eröffnen sich unabsehbare Möglichkeiten durch wissenschaftliche Erkenntnisse auf der elementaren Ebene der Materie und ihrer Organisationsformen (Doppelnaturen der Materie, mengentheoretische Paradoxie, Chaostheorie, Fraktale Theorie) sowie auf der molekularen Ebene des Lebens (Molekularbiologie und -genetik). Die Gentechnologie erlaubt den Eingriff in die Baupläne des Lebens. Immaterielle Technologien setzen sich durch und ermöglichen die lichtschnelle Kommunikation. Neue Medien multiplizieren die Möglichkeiten der Information. Auf der Basis der gesellschaftlichen Freiheit entfalten sich multikulturelle Gesellschaften der Vielfalt; neue mediale und elektronische Gesellschaften (Internet) organisieren sich quer zu den bestehenden und «über sie hinweg» (1).
In der Philosophie besteht die Postmoderne aus dem Abschied von den «grossen Rahmenerzählungen» bzw. von den Einheitskonzepten und Normen, in denen sich das Selbstbewusstsein der Moderne ausspricht (3). Philosophen wie Jean François Lyotard («das Postmoderne Wissen») (2) richten sich nicht etwa gegen die Zeitströmung der Moderne, wohl aber gegen deren Ideologie, gegen imaginäre Einheitsrahmen wie: Emanzipation der Menschheit, Zusichselbstkommen des Geistes oder Hermeneutik des Seins (3). Sie verabschieden die Sehnsucht nach dem Einen und Allgemeinen zugunsten einer Anerkennung des Mannigfachen, der Vielheit in ihrer Verschiedenheit, und des Besonderen – Thesen, welche das Grundkonzept der Pluralität, Heterogenität und Widersprüchlichkeit bilden. «An die Stelle der Identität tritt Differenz, der Konstanz Variabilität, der Universalität Individualität» (4). Die Übereinstimmung (Konsens) wird ersetzt durch den Widerstreit (Dissens). Die Absolutheit weicht dem Relativismus: Es existiert keine Objektivität, vielmehr ist die Realität durch eine Pluralität von Bedeutungen gekennzeichnet und dem Zufall unterworfen. In der Postmoderne wird die sog. Objektivität der Wissenschaft, der sie sich im traditionellen Sinne verpflichtet, und worauf wir uns auch immer berufen, relativiert, angezweifelt, angeklagt, ja ein tiefes Misstrauen gegenüber der Wissenschaft und ihrer Methoden wird wach.
Diese Grundlagekrisen in den Wissenschaften führen zu grundlegenden Veränderungen der Gesellschaft – auch der Medizin. Die Moderne war gesteuert vom unbedingten Primat des Fortschritts. Das feste Vertrauen in eine fast gesetzmässig fortschreitende Aufklärung aller Zusammenhänge und die sich daraus ableitende Möglichkeit, alle Übel zu heilen, hat die Medizin noch bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts geprägt. Im auslaufenden 20. Jahrhundert ist ein Ende dieser Epoche gekommen: Tod des blinden Fortschrittglaubens.
II. Veränderungen der modernen und postmodernen Medizin
Zu den prägenden Strukturmerkmalen des 20. Jahrhunderts gehört die symbiotische Verflechtung von Politik und Wissenschaft. Wissenschaftsimmanente und gesellschaftliche Prozesse und Bedürfnisse führten zu dieser Entwicklung. Diese wurde durch die beiden Weltkriege vorangetrieben. Es entstanden neue Strukturen und Institutionen der Grossforschung, Denkfabriken, der militärisch – industrielle Komplex durch Zusammenführen von Vertretern verschiedener Einzeldisziplinen, von den Naturwissenschaften über die medizinischbiologischen bis hin zu den Sozialwissenschaften. Wissen wurde planmässig produziert, theoretische Grundlagen und angewandte Forschung wurden parallel zur technologischen Entwicklung betrieben (5).
Der eigentliche technische Durchbruch in der Medizin gelang nach dem zweiten Weltkrieg. Atemberaubende Fortschritte wurden in der Medizintechnik erzielt. Sie haben bahnbrechende Fortschritte in Diagnose und Therapie von Erkrankungen gebracht. Zusammen mit der Verbesserung der hygienischen Verhältnisse haben diese spektakulären technischen Erfolge zu einer allgemeinen Lebensverlängerung der Menschen geführt, das heutige Durchschnittsalter liegt bei ca. 80 Jahren.
Als Beispiel einer solchen, an sich «nobelpreiswürdigen» Erfindung, sei die Entwicklung des extrakorporellen Kreislaufes erwähnt. Erste Ideen zur Konstruktion eines künstlichen Umgehungskreislaufes von Herz und Lunge entstanden Ende der 20er Jahre. Nach über 25-jähriger Forschung an über 2000 Einzelexperimenten zur Lösung relevanter Probleme wie Sauerstofftransfer durch Membranen, Kohlensäureelimination, Schädigung der Blutkomponenten, Einwirkung der Pumpen auf das Blut, Störungen der Blutgerinnung etc. wurde im Labor und im Tierversuch die Herz-Lungenmaschine entwickelt. 1954 wurde sie erstmals am Menschen erfolgreich angewendet (6). Diese Erfindung erlaubte den chirurgischen Zugang ins Herzinnere und damit die Behandlung von vielen erworbenen und angeborenen Herzleiden. Im Verlaufe der letzten 5 Jahre wurden selbst in Luzern weit über 1000 Herzerkrankungen an der Herz/Lungenmaschine operiert.
Wie bereits erwähnt, entstanden bald gegenseitige Abhängigkeiten zwischen der Medizin und der Industrie. Der «medical-industrial» Komplex wurde zum treibenden Element. Diese zwieträchtige «Symbiose» trieb eine geradezu unkritische Anwendung der Technik in der Medizin voran; eine eigentliche Technikeuphorie entstand: Technik über Alles. Die sog. «Apparatemedizin» ist eine Perversion dieser Entwicklung! (7)
Die Thalidomidkathastrophe und weitere Auswüchse sowie vor allem die spürbare Entmenschlichung der vertechnisierten Medizin hinterliessen erste Brüche und Rückschläge ihrer Allmachtsgefühle. Kritische Stimmen gegen den dominierenden Trend einer Rationalisierung der einseitig naturwissenschaftlich orientierten Medizin erschienen gegen Ende der 60er Jahre. In England veröffentlichte Archie Cochrane ein Buch über «Effectiveness and Efficiency» in der Medizin. Er inaugurierte damit das heutige «Credo» der «Evidence based Medecine» und die Einführung der «Guidelines». In den USA wurde durch Avedis Donabedian das Paradigma der Qualitätskontrolle in der Medizin als neue Priorität eingeführt.
Die eigentliche Moderne in der Medizin begann.
Kriterien einer modernen medizinischen Versorgung
- Evaluation medizinischer Leistungen im Bezug auf Angemessenheit, Wirksamkeit und Notwendigkeit (Evidence Based Medecine, Richtlinien)
- Qualitätssicherung im Gesundheitswesen
- Involvierung des Patienten in Entscheidungsprozesse (Patientenautonomie)
1. Die «Evidenzbasierte Medizin» (EBM)
Schon vor dem «Internet-Zeitalter» (der Postmoderne) hat die medizinische Forschung eine geradezu unüberblickbare Menge an Resultaten erbracht mit entsprechenden Empfehlungen für Diagnostik und Therapie. Der Nachweis der Wirksamkeit von Behandlungsmassnahmen musste hingegen mit modernen Methoden der klinischen Epidemiologie vorerst erbracht werden: Die Interpretation individueller klinischer Phänomene mit Hilfe biostatistischer und epidemiologischer Daten hat sich ab 1960 herausgebildet. Ganz wesentlich für diese Entwicklung war die Einführung der sog. «Randomisierten, kontrollierten Studien» als Standard in der klinischen Forschung, die eine weitgehend unverzerrte Aussage über die Wirksamkeit neuer Verfahren erlaubte.
1972 hielt Archie Cochrane einen Vorlesungszyklus mit dem Thema «Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services». Er initiierte damit das neue Paradigma einer modernen Medizin: Die Evidence based Medecine (8). Diese hat zum Ziel, medizinische Studien hinsichtlich Ihrer Validität und ihrer praktischen Relevanz, d.h. Umsetzung in der medizinischen Praxis, zu beurteilen. Damit soll die EBM Daten liefern, auf deren Basis Entscheide für medizinische Leistungen gefällt werden können.
Kritische Stimmen gegenüber diesem Gold-Standart bleiben nicht aus: So liesse sich in der modernen Medizin eine zunehmende Bedeutungslosigkeit eigener klinischer Erfahrungen gegenüber statistischen Entscheidungskriterien feststellen. Die Evidenz ist eine Evidenz des Mittelwerts, also eine statistische Grösse. Der Vorgang der Entscheidungsfindung reduziere sich auf einen medizinischen Indikationsautomatismus aufgrund von biostatistischen Markern. Die Patienten in ihrer Biographie, Wertewelt und Individualität sind zu «Inzidentien, Rand- und Störvarianten der Erkrankung reduziert und zur anonymen Zahl» kollektiviert. Entscheidungskonzeptionen der EBM implizieren Depersonalisierung, Entsubjektivierung und Scientifizierung medizinischer Behandlung» (9).
David Sackett , einer der Promotoren der Methode, entkräftet jedoch diese Argumente in der Einleitung seiner These: «EBM is the integration of best research evidence – with clinical expertise – and patient values. When these three elements are integrated, clinicians and patients form a diagnostic and therapeutic alliance which optimizes clinical outcomes» (10). – Wie immer dieser Diskurs ausgetragen wird – fest bleibt: Die moderne Medizin ist charakterisiert durch einen Paradigmawechsel, der wegführt von der reinen Empirie hin zum Rationalismus eines auf «Evidenz» basierenden Prozesses! Ein philosophischer Diskurs über die hermeneutische Bedeutung des Begriffs «Evidenz» würde sich geradezu aufdrängen.
Aufgrund dieser Entwicklung wurden dann vor allem in den USA «Guidelines» eingeführt und etabliert. Solche Richtlinien basieren auf den Kriterien der EBM sowie auf der Evaluation durch eine Expertengruppe mit komplementärer Expertise. Diese «Richtlinien» werden jeweils von den Fachgesellschaften definiert und formuliert. Sie enthalten wissenschaftlich begründete und praxisorientierte Handlungsempfehlungen, welche nach einem Konsens mehrerer Experten als Orientierungshilfe im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren dienen (11).
2. Qualitätssicherung
Die Qualität der medizinischen Versorgung ist zu einem wesentlichen Thema der medizinischen Forschung geworden und wird als absolut vorrangig erklärt. Neben dem vermehrten Interesse einer offenen Informationsgesellschaft sowie der im Medizinalbereich tätigen Akteure und der Kostenträger scheint primär die Kostensteigerung im Gesundheitswesen der auslösende Faktor zu sein. Beim Management oder bei der Sicherung der Qualität im Medizinalbereich geht es nicht in erster Linie um Systeme der Senkung von Gesundheitskosten, sondern um die Sicherstellung und Verbesserung der Gesundheitsversorgung angesichts der zunehmenden Notwendigkeit einer Limitierung der Ressourcen.
Die medizinischen Berufe haben eine lange Tradition von guten Leistungen. «Ich will zu nutz der Kranken eintreten, mich enthalten jedes willkürlichen Unrechts ...» – lautet das dritte Axiom im hippokratischen Eid – Schutz vor dem Missbrauch der ärztlichen Kunst. Der die moderne Chirurgie prägende Alfred Billroth verlangte in seinem Rechenschaftsbericht als Vorsteher der chirurgischen Universitätsklinik in Zürich (1860 – 67) die ehrliche, fortlaufende, lückenlose klinische Statistik, die auch das Abschlussergebnis der Behandlung enthalten müsse (12). Ein weiteres Beispiel aus der Jahrhundertwende stammt von Ernesto Codman, der von Chirurgen statistische Informationen über Ergebnisse ihrer Interventionen verlangte. Um aus Fehlern zu lernen, wurden auch Komplikationen und Negativergebnisse von klinischen Fällen, inkl. deren Begründung publiziert (13).
In Anlehnung an die Industrie hat Donabedian die sog. Qualitätskontrolle in der Medizin eingeführt. Dies geschah durch seine grundlegende Arbeit «Evaluating the quality of medical care» (14). Er unterscheidet 3 Arten von Qualität: Die Strukturqualität umfasst z.B. Ausrüstung des Spitals, Qualifikation der Mitarbeiter sowie vorhandene Ressourcen, die einer Organisation zur Verfügung stehen. Die Prozessqualität beinhaltet alle Aktivitäten der praeventiven, diagnostischen und therapeutischen Versorgung. Die Ergebnisqualität betrachtet die objektiv erfassbare und die subjektive Qualität der erbrachten Leistungen. Dabei wird besonderer Wert auf die gewonnenen, beschwerdefreien Lebensjahre, den verbesserten Krankheitszustand, die gewonnene Lebensqualität und vor allem die Patientenzufriedenheit gelegt. So gehört das Ausfüllen von «Fragebogen zur Patientenzufriedenheit» zum obligaten Austrittsritual beim Spitalaustritt. Diese klassische Donabedian-Einteilung wurde durch die Indikationsqualität erweitert. Sie soll die Angemessenheit und Notwendigkeit einer medizinischen Intervention evaluieren.
Auf verschiedenen lokalen, nationalen und internationalen Ebenen wurde der Druck zur Dokumentation der Qualität (übermässig) intensiviert (15). Die Folgen sind spürbar: Bürokratismus und «Veradministrierung» nehmen überhand, TQM (total quality management): Manager und Administratoren besetzen die wichtigsten Positionen in einem Spital – dabei suchen Patienten eigentlich einen Arzt auf!
3. Patienten-Autonomie der Moderne
Das Arzt-Patienten-Verhältnis im traditionellen Verständnis war «monologisch» bestimmt. In dieser hippokratischen Tradition entscheidet der Arzt, welche Mittel, Massnahmen und Behandlungsarten anzuwenden und durchzuführen sind. Der Patient selber spielt dabei eine passive Rolle und wird gewissermassen zum «Objekt» ärztlichen Handelns degradiert. Man prägte für dieses asymmetrische Arzt-Patienten-Verhältnis den Terminus «Paternalismus».
Gegenläufig zur Praxis dieser paternalistisch-hippokratischen Fürsorgeethik («salus aegroti suprema lex est») ist ein gesellschaftlicher Modernisierung- und Liberalisierungsprozess zu beobachten (s. unter Kap. I). Mit zunehmendem Emanzipationsstreben der Moderne und dem damit verbundenen Anspruch auf Mündigkeit und Selbstbestimmung wird die autoritative Machtstellung des Arztes zurückgedrängt und das Konzept der Patientenautonomie entwickelt. Es stellt den Willen des Patienten in den Mittelpunkt, nicht mehr das ärztlich zu bestimmende Wohl. In traditioneller Terminologie heisst dies: Nicht mehr die «salus aegroti ...» sondern die «voluntas aegroti suprema lex est». Nach dem hippokratischen «primum nihil nocere» und «bonum facere» wird neu die Patientenautonomie in den ethischen Verhaltenscodex aufgenommen und als vorrangige Handlungsmaxime einer modernen medizinischen Versorgung erklärt. Danach erfolgt die Einwilligung des Patienten zu jeder ärztlichen Massnahme nach adeaequater Information und Aufklärung. Die medizinische Ethik neuerer Prägung hat damit das Anliegen der modernen Gesellschaft – Autonomie und Selbstbestimmung – aufgegriffen und das Prinzip des «informed consent» eingeführt.
Um mit den Veränderungen der postmodernen Gesellschaft Schritt zu halten, wird eine postmoderne Medizin und Gesundheitsversorgung nicht nur versuchen, die Errungenschaften der modernen Ära zu erhalten oder zu verbessern, sondern sich auch den Bedürfnissen und Prioritäten einer postmodernen Gesellschaft anzupassen (s. unter Kap. I).
Charakteristika der postmodernen Medizin
A. Risikomanagement
B. Patient Empowerment
C. Bioethik als neue Disziplin
D. e-Healthcare
A. Risiko vor Nutzen
Relativismus und Pluralismus des Denkens und der Meinungen sind Charakteristika der Postmoderne. Die daraus folgende «Unsicherheit» ist eines der schlimmsten und schmerzlichsten Probleme unserer Zeit (16). Unsicherheit im Wahrnehmen und Interpretieren, aber vor allem auch Unsicherheit im Entscheiden sind ein Signum der postmodernen Medizin. Risiko und Gefahr sind zwei Arten von Entscheidungsunsicherheit, welche sich auf Handlungsfolgen bei Entscheidungen für medizinische Leistungen beziehen. Beim Risiko wird gemäss Luhmann dem Individuum – also dem Patienten selbst – die Verantwortung für die Entscheidungsfolgen zugeschrieben. «Poverty is hierarchic, smog is democratic» – dies schreibt Ulrich Beck in seinem Buch über die «Risikogesellschaft» (17). Das Risiko erfasst demnach demokratisch alle Menschen, unabhängig von Status, Klasse und Hautfarbe.
In der postmodernen Medizin erfährt die Diskussion über Risiken d.h. Nebenwirkungen von Medikamenten, Komplikationen nach Eingriffen usw. höchste Priorität. Zunehmende Haftpflichtprozesse sind ein deutliches Zeichen dieser Entwicklung, und wir sind bereits jenseits des Wendepunktes angelangt, den die Wissenschaftskommunität «Rationalität» nennt. Die Information und Aufklärung des Patienten über Risiken von diagnostischen und therapeutischen Massnahmen ist nicht nur zur Priorität und Pflicht des Arztes geworden, sondern auch juristisch gefasst. Von der Rechtsprechung wird für eine wirksame Einwilligung des Patienten in alle Eingriffe seines Körpers gefordert, dass dieser über Diagnose und Prognose sowie über Art, Bedeutung und Folgen dieses Eingriffs aufgeklärt werde: Dabei ist die Komplikationsdichte des Eingriffs zu nennen. Der Aufklärung über das «Risiko» wird heutzutage grössere Bedeutung zugemessen als der Information über die «Wirksamkeit» einer medizinischen Intervention. Die Kunst, Risiken zu verstehen und klar zu kommunizieren, ist demnach eine notwendige Voraussetzung, um ein «Shared Demission Making» in der Arzt-Patienten-Interaktion möglich zu machen.
Um über Risiken allgemein zu sprechen, sie wahrzunehmen und die Risikogesellschaft dafür auch zu sensibilisieren, wurden neue Disziplinen und Funktionen institutionalisiert, so z.B. die Wissenschaftssoziologie, Lehrstühle für Technikfolgenabschätzung z.B. an der ETH in Zürich, die Risikoforschung, die Stellenbeschaffung eines «Risikomanagers» im Spital (trotz dekretiertem Stellenstopp!), die Einführung eines «CIRS», eines Critical Incident Reporting Systems, welches Risiken von Vorfällen und negativen Ereignissen im Spital systematisch untersucht (18).
Diese ganze Entwicklung ist nicht etwa ein Zeugnis dafür, dass sich die Proponenten einer «Evidenced Based Medecine» in ihrer Gesundheitsversorgung auf Rationalität berufen und alle anderen Praktiken als irrational halten. Diese Haltung exemplifiziert die Vielheit der Rationalitäten, die Vielheit der Wahrheiten in der postmodernen Gesellschaft.
B. «Patient-Empowerment» in der Postmoderne
Getragen vom Anspruch mündiger Subjekte, über ihr Leben selbst zu bestimmen, erfuhr die Autonomie in der Postmoderne weitere Steigerung. «Patient-Empowerment» ist das neue Schlagwort, wobei dieser Begriff semantisch nicht nur Autonomie und Selbstbestimmung beinhalten soll. «Empowerment» will heissen, dass Menschen befähigt bzw. ermächtigt werden sollen, mehr Selbstverantwortung zu übernehmen, mehr Verantwortung für ihre eigene Gesundheit oder Krankheit, anstatt dies an die professionellen Helfer zu delegieren. Dies ist ein an sich sehr wichtiges Postulat an eine Gesellschaft, die das Ziel medizinischen Handelns in der Herstellung eines «Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens» sieht, wie dies der Gesundheitsbegriff der WHO bereits 1948 definiert. Patient-«Empowerment» setzt Information und Aufklärung voraus.
Unter dem Begriff des «Empowerments» entwickeln Patientinnen und Patienten auch zunehmend den Anspruch, die sie betreffenden Prozesse mitzubestimmen und mitzugestalten. Sie orientieren sich über ihre eigene Situation in allen möglichen Informationsquellen, heutzutage immer mehr im Internet, dem wichtigsten Kommunikationsträger der Postmoderne. (siehe unter e-Healthcare). Die Erfahrung im klinischen Alltag zeigt jedoch, dass die unübersichtliche Flut an Informationen den Patienten zwar informiert, ihn aber nicht orientiert, vielmehr ihn verwirrt und verunsichert. Zugleich ist das Angebot an medizinischen Informationen auf dem World Wide Web (www) unübersichtlich, und gefährlicherweise ermangelt sie einer Qualitätskontrolle.
Das Gesundheitswesen der Zukunft wird mit einer Gesellschaft des öffentlichen Rechts verglichen, mit einer partnerschaftlichen Beziehung zwischen den Ärzten und den «ermächtigten» Patienten, die beide zu gleichen Teilen «beteiligt» sind. Der Patient der Zukunft wird sich als Anteilhaber (steak holder) in zunehmendem Masse erlauben, den Mitinhaber zu kritisieren. Er will die Mitverantwortung für den gemeinsamen Besitz vermehrt wahrnehmen und er wird in allen Belangen der Gesundheitsversorgung Gerechtigkeit, Wirtschaftlichkeit, Effektivität, Effizienz und Leistung immer mehr fordern. Der Patient der Zukunft will auch genauere Preisvergleiche anstellen und nach den Gründen für Preisunterschiede bei den Leistungen fragen. (siehe NZZ, 28. August 2003, S.15)
Der Boom der Alternativmedizin ist nicht nur eine Folge der Enttäuschung über die konventionelle Medizin und ihr Versagen durch die «Dehumanisierung». Sie beruht auch auf der Tatsache, dass der absolut freie «postmoderne» Patient der Auffassung ist, die Alternativmedizin zeige mehr Übereinstimmung mit seinen eigenen Werten, seinem Glauben, seiner eigenen Lebensphilosophie und seiner Haltung gegenüber seiner eigenen Gesundheit – Patient-Empowerment.
C. Medizinische Ethik der Postmoderne: Von der Fürsorgeethik zur Genethik
Das fortgeschrittene Befreitsein von Bindungen und Abhängigkeiten jeder Art führt einen Zustand der Beliebigkeit herbei: zwangsläufige Konsequenzen dieser Freiheit des modernen und postmodernen Menschen. Diese «absolute Freiheit» manifestiert sich auch im Bereich der Wissenschaft und Technik.
Die Gentechnologie ist eine Errungenschaft der Postmoderne (wie unter Kap. II beschrieben). Sie erlaubt Eingriffe in die Baupläne des Lebens und markiert den Übergang von der «negativen Freiheit» vom Naturzwang zur «positiven Freiheit», Natur von Grund auf selbst herzustellen (1). Die Medizin und ihre Ärzte stehen damit vor grundlegend neuartigen Entscheidungsaufgaben: Inwieweit ist eine Embryonenforschung erlaubt, bei der Leben vernichtet wird, die längerfristig aber therapeutischen Zwecken dient? Von welchem Zeitpunkt an ist ein menschliches Wesen Träger der Menschenwürde und besitzt Recht auf Leben? Darf man an der menschlichen Keimbahn Untersuchungen mit dem Ziel der Manipulation vornehmen, obwohl dies einerseits schwer abschätzbare Gefahren birgt, andererseits Anlass zu diagnostischen und therapeutischen Hoffnungen gibt? Ab wann ist der Mensch «Person»?
Es ist offensichtlich, dass man bei derartigen Fragen nicht problemlos sagen kann, was das selbstverständliche Leitziel des Arztberufes – das «salus aegroti» – verlangt. Dieser Umstand ruft eine neue Disziplin auf den Plan: Die Bio-, oder noch spezifischer, die Genethik. Das Profil der Ethik verändert sich. Hier geht es um Güter, die höchsten Schutz verdienen. Vor allem geht es um den Schutz des menschlichen Lebens. Was genau diese Güter besagen, ist hingegen unklar. Diese Unklarheit stösst den Arzt in eine Hilflosigkeit, die weder durch seine naturwissenschaftlichen Kenntnisse, noch durch seine technischen Fertigkeiten gemildert werden kann. Wertepluralität und Individualisierung sind gegenwärtige Bedingungen medizinischen Handelns der Postmoderne. Ihnen muss die medizinische Ethik Rechenschaft tragen.
Die Medizin muss demnach Antworten auf Fragen erhalten, die sie selber nicht beantworten kann. Daraus folgt, dass das Leitprinzip vom «Wohl des Patienten» keine klare Orientierung über das abgibt, was in einer pluralistischen postmodernen Gesellschaft moralisch erlaubt, bzw. moralisch verboten ist. Aus dem immens gewachsenen Wissen und Können in der Postmoderne wächst nicht primär Unheil, aber eine neue ethische Aufgabe. «Die Folgelast der Aufklärung besteht in der Notwendigkeit einer medizinischen Ethik» (20). Ein ärztlicher Diskurs über Anwendungsfragen – im Gespräch mit Philosophen, Ethikern und Juristen – ist notwendig. Dies ist letztlich ein Dialog, dem die Beantwortung der Frage zugemutet wird, wie mit den immer weiter ausufernden Möglichkeiten der Freiheit in der Postmoderne (auch in der Forschung) umzugehen sei.
D. e-Healthcare
Das Internet ist dabei, in alle gesellschaftlichen Bereiche vorzudringen. Internet und e-Commerce machen auch vor dem Gesundheitswesen nicht halt. In den USA gibt es mehr als 20'000 Webseiten mit Gesundheitsinhalten und über 60 Millionen Internet-Healthcare-Nutzer, im 2002 sollen es über 150 Millionen gewesen sein. Die Schweiz hat noch einen gewissen Nachholbedarf zu leisten; eine neue Disziplin, die sog.
Folgende Nutzungsarten sollen in Zukunft möglich sein: Es werden diagnosespezifische Informationen bis zu Behandlungsinformationen angeboten; Newsletters bieten laufend aktualisierte Informationen an. Online-Kontakte mit Medizinalpersonen sind im Leistungskatalog enthalten. Für chronisch Kranke und «neu diagnostizierte» Patienten sind spezielle Foren und Chat-Rooms eingerichtet. Die Integration des Internets soll auch entscheidend zur Optimierung der Prozesse im Gesundheitswesen beitragen. Dabei sollen elektronische Gesundheits-Patientenkarten im Zusammenspiel mit dem elektronischen Patientendossier eine entscheidende Rolle spielen. E-Healthcare soll somit auch zu einem Instrument der Qualitätsföderung werden. E-Health soll sogar Grundlagen für eine neue Arzt-Patientenbeziehung ohne hierarchisches Informationsgefälle («knowledge sharing») schaffen. Dies begünstige die Entwicklung einer professionellen Partnerschaft mit kompetenten selbstverantwortlichen, eben «ermächtigten» Patienten (22). Als ortsunabhängige und zeitlich unbegrenzt zugängliche Unterstützungsquelle biete das Internet Online-Angebote besonders für Patienten an, die zu wenig Zeit hätten, oder zu weit weg seien. Es dominiert in der postmodernen Kultur der Zeit eine grosse Ungeduld – das wissen wir! Webbasierte Verhaltensunterstützung seien besonders geeignet für chronisch Kranke, Nikotinabhängige, Schlafgestörte, Schmerzpatienten, Asthmatiker, Allergiker sowie Angstpatienten. Bisher kaum umsetzbare Gesundheitsförderungs- und «Disease-Management»-Programme würden so möglich. Der Begriff «Customer Relationship Management» (CRM) stammt aus der Privatwirtschaft, wo Anbieter (=Ärzte) versuchen, sich vermehrt auf die Beziehungsebene, die Bedürfnisse und Zufriedenheit der Kunden (=Patienten) auszurichten. Kundenbindung soll gesteigert werden, indem Kundendaten mit personalisierbarer Software kombiniert werden. E-Health ermögliche mit dem CRM-Konzept eine Weiterentwicklung der «Arzt-Patient-Beziehung».(?) «Empowered» Patienten könnten per Internet auf die eigene elektronische Krankengeschichte zugreifen und aufgrund EBM-basierter praeventiv-medizinischer Risikorechner Self-Assessments durchführen. Vor dem Spitalaustritt würden sie individuell zugeschnittene Informationen erhalten («personalized information servers»), wodurch das Aufklärungsgespräch zum «shared decision making» weiterentwickelt würde etc. etc. etc...
Die Liste der Anwendungsmöglichkeiten ist unerschöpflich. Wie alle Technologien beinhalten sie sicher Chancen, aber auch Gefahren, welche sich – in Abhängigkeit des gesellschaftlichen Verantwortungsbewusstseins – positiv oder negativ auswirken können. Ein letztes Beispiel: Nachdem in den letzten Jahren neue Möglichkeiten der Informations- und Kommunikationstechnologien in die Wirtschaft eingeführt wurden, entwickelte sich eine «e-Business-Euphorie», welche vor 3 Jahren mit dem Börsenkollaps der «New Economy» endete! (23)
Die Notwendigkeit, einen neuen «Master of Advanced Studies» – wie beispielsweise an der Universität Luzern – einzuführen, wird dringender denn je. Dieser soll befähigen, das e-Learning und Wissensmanagement in allen Bereichen unterschiedlicher Organisationen, wie z.B. auch im Gesundheitswesen, zu übernehmen. Sehr zu empfehlen für Patienten und ihre Internet-Partner, die Ärztinnen und Ärzte! Diese neuen Studiengänge exemplifizieren ein notwendiges Reagieren auf den Umbruch des Wissenszeitalters in ein Informations-Computer-Zeitalter der Postmoderne.
III. Der Arzt von gestern – heute – morgen. Seine Adaptation an die moderne / postmoderne Gesellschaft
Nochmals: Die Rolle des Arztes hat sich gewandelt und ebenso das Selbstverständnis des Patienten. In der Antike war der Referenzpunkt medizinischen Handelns das Leben per se. Die Lebenserhaltung war oberstes Handlungsprinzip. Wenn dies nicht mehr möglich war, hatte sich das medizinische Handeln auf die Linderung des Leidens zu bescheiden. An therapeutischen Möglichkeiten stand an erster Stelle die Diätetik als naturverbundene Lebensführung in einer ganzheitlichen Ordnung des Lebens. An zweiter Stelle folgte das Medikament. Als «ultima ratio» wurde der operative Eingriff mit Feuer und Eisen durchgeführt. Jaspers beschreibt diesen hippokratischen Arzt als «priesterlichen Typus», der mit unbefangenem Blick für das Ganze des Menschen und dessen Lage rationell handelt. (24) Die Handlungsmaxime seiner ärztlichen Ethik richtete sich ausschliesslich auf das Individuum. Sein Wohl ist höchste ärztliche Verpflichtung. «Iatrós philósophos isótheos» (25) – Hippokrates betont die Notwendigkeit philosophischen Denkens für den Arzt – sowohl mit Rücksicht auf die ärztliche «Wissenschaft» als auch auf ihn persönlich.
Die beeindruckenden technischen Errungenschaften der modernen Medizin ermöglichen nun auch eine Lebensverlängerung. Diese Möglichkeiten nähren die utopische Hoffnung, dass die Medizin eines Tages die letzte Befreiung von ihren Leiden bringen werde. Diese Illusion der postmodernen Medizin, dass der Fortschritt die Befreiung von Leiden und Tod verspreche, hegte bereits Descartes, wenn er schreibt: «... und dass (die Medizin) vor einer Unzahl von Krankheiten sowohl des Körpers als auch des Geistes und vielleicht selbst der Altersschwäche (ewiges Leben) bewahren könnte» (26). «Der Priesterarzt» der Antike wurde abgelöst vom naturwissenschaftlichen Arzt, welcher die Krankheit als einen den Körper befallenden Naturvorgang auffasst, oder als einen Defekt im komplizierten Räderwerk der Biomaschine «Mensch», den es mit der modernen Technik zu reparieren gilt. Der moderne Arzt bekämpft diesen Naturvorgang aufgrund naturwissenschaftlich begründeten Könnens (24).
Die Steuerung des menschlichen Organismus und seiner Reproduktion sowie die Organtransplantation als Basis «ewigen Lebens» gehören zur Utopie der Postmoderne. Die unbestrittenen Erfolge der modernen Medizin hingegen werden aber zunehmend auch ihr Problem. Die Medizin wird Opfer ihrer Erfolge, denn die Leistungsexplosion führt zu einer Kostenexplosion bisher unbekannten Ausmasses. Eine extreme Verknappung der Ressourcen ist die Folge, damit eine fatale Ökonomisierung der Medizin. Das traditionelle «salus aegroti» stösst bei den heutigen Ökonomen auf massive Kritik. Diese Haltung der Ärzte, die sich ausschliesslich dem Individuum verpflichtet fühlen, sei in einer Welt limitierter Ressourcen realitätsfremd. Sie sei – bei immer markanterer Mittelknappheit – mit schweren Konflikten verbunden. Mit einer solchen Haltung würden die Pflichten gegenüber der Gemeinschaft völlig vernachlässigt (27). Der Arzt gerät damit mehr und mehr in ein Spannungsfeld zwischen Individuum und Gesellschaft: «the doctor with two hats», «the physician as a double agent» (28).
Vom heutigen Arzt werden utilitaristische Handlungsweisen abverlangt. Bei all seinen Tätigkeiten soll er den Nutzen der Gemeinschaft über den Nutzen des Einzelnen stellen. Auf eine optimale Behandlung einer Grosszahl der Gesellschaft sei mehr Wert zu legen als auf eine Maximalbehandlung eines Einzelnen. Dem Wirtschaftlichkeitsdenken des Arztes in all seinen Handlungen wird zunehmend grösste Bedeutung zugemessen. Die ärztliche Tätigkeit wird zur Leistung mit Marktwert.
Der «informierte», kompetente Patient wird immer mehr zum Konsumenten, der seine Bedürfnisse im Shopping-Center der Medizin einkauft. Der Arzt wird dabei zum Consultant, zum Berater, letztlich zum Wunscherfüller einer Gesellschaft, die ihr höchstes Ziel in der Befreiung von Leiden und Sterben sieht: Die Medizin kann dank moderner Technologie alles reparieren, sogar den Tod besiegen! Angesichts der rasant sich entwickelnden e-Healthcare wird der Arzt zum Bindeglied zwischen dem Internet und einem virtuellem Patienten, zum «Knowledge Navigator» und «Lifetime Health Coach». Er wird zum Health Infotainer und in den Diskussionsforen mit dem globalkompatiblen Patienten zum «Mitchater» (21).
Eine weitere schmerzvolle Entwicklung sei abschliessend erwähnt: Unter dem Diktat des ökonomischen Imperativs pervertiert das postindustrielle Qualitätsmanagement in der Medizin in einem Dokumentationsfetischismus. Die Arbeit am Bürotisch wird zur prioritären Pflicht des Arztes, wird wichtiger als die Patientenbetreuung am Krankenbett. Er wird zum Bürolisten degradiert. Von manchen Spitalleitungen wird technokratisch-bürokratisches Denken als die ausschlaggebende Kernkompetenz bis zur Perversion gefordert.
IV Schlusswort
Das Wort «Management» ist zu einem Leitfossil der postmodernen Medizin geworden: Prozessmanagement, Beziehungsmanagement, Wissensmanagement, Content-Management, Risk-Management, Case-Management, Disease-Management, TQ-Management...
- doch -
The patients need care – not management
Literatur kann beim Autor angefordert werden.
